Hantering av vanliga gallgångsstenar (CBD) vid laparoskopisk kolecystektomi

Symtomatisk gallstenssjukdom är vanligt. Under året juli 2001-2002 utfördes laparoskopisk kolecystektomi på 5 235 patienter på offentliga sjukhus i NSW. Upp till 18 % av patienterna som genomgår laparoskopisk kolecystektomi för gallsten kan ha samtidiga vanliga gallgångsstenar (choledocholithiasis). Tjugofem procent av gallgångsstenarna är helt oanade. Därför är den optimala hanteringen av gallgångsstenar en viktig fråga för alla allmänna kirurger som utför denna mycket vanliga operation. Ändå är hanteringen av dessa patienter under den laparoskopiska eran fortfarande omtvistad.

Före den laparoskopiska eran kolecystektomi behandlades patienter med gallgångsstenar kirurgiskt under öppen kolecystektomi (OC), med direkt utforskning av deras gemensamma gallgång (choledokotomi). Utforskning av öppna kirurgiska gallgångar minskade dock i popularitet och gradvis behandlades stenar endoskopiskt, antingen före eller efter kolecystektomi. I takt med att laparoskopisk teknik utvecklas, återtar samtidig rensning av gallgången vid tidpunkten för laparoskopisk kolecystektomi popularitet.

Vissa kirurger väljer att ta bort gallgångsstenar vid indexoperationen genom den cystiska kanalen. Detta tillvägagångssätt har en framgångsgrad på mellan 75 och 90 %. När det inte går att rensa gallgången transcystiskt, går vissa kirurger vidare till en koledokotomi för att rensa kanalen, medan andra stänger cystisk kanalstump, vilket lämnar stenarna in situ för att tas bort vid ett senare tillfälle genom endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) och sphincterotomi. Argumentet för omedelbar koledokotomi är att kanalen kan rensas i ett sammanträde. Argumentet mot det är att sjukligheten av koledokotomi är betydande. Argumentet för en efterföljande ERCP är att sjukligheten av koledokotomi undviks. Argumentet mot efterföljande ERCP är att det kan vara svårt att kanylera den gemensamma gallgången och att ERCP med sphincterotomi är förknippat med en betydande sjuklighet, särskilt pankreatit.

Ett alternativt tillvägagångssätt som används av majoriteten av kirurger i NSW när de konfronteras med vanliga gallgångsstenar vid laparoskopisk kolecystektomi är att stänga cystisk kanalstump hos alla patienter, utan att utforska kanalen transcystiskt. Stenar lämnas på plats, för att senare avlägsnas endoskopiskt - genom ERCP och sphincterotomi. De medföljande riskerna med detta tillvägagångssätt nämns ovan.

Ett annat tillvägagångssätt är att underlätta utförandet av postoperativ ERCP och sphincterotomi genom att sätta in en stent transcystiskt vid tidpunkten för laparoskopisk kolecystektomi. Faciliterad ERCP har nyligen rapporterats i en prospektiv serie från Nepean Hospital. Misslyckande med att komma åt den gemensamma gallgången vid första försöket var 1,2 % i denna serie, vilket kan jämföras positivt med frekvensen av misslyckanden i kanaltillgången - rapporterade i litteraturen - på 5-12 % utan att en stent underlättas. Incidensen av pankreatit, blödning och duodenal perforation efter underlättad ERCP var 0 %, 0 % respektive 0,6 %. Två fall (1,2%) av kolangit rapporterades också. Jämförelse med andra serier tyder på att underlättad ERCP ger verkliga fördelar jämfört med den konventionella oförenklade ERCP för borttagning av gallgångssten, som har en rapporterad pankreatitfrekvens på 2-11 % (och vår egen frekvens på 8 %); en blödningsfrekvens på 2-4 % och en duodenal perforationsfrekvens på 1-4 %. Dödligheten för dessa ERCP-tekniker kan inte jämföras i detta preliminära skede på grund av otillräckliga antal i Nepean-serien.