Funkce levé komory po akutním infarktu myokardu (AMI). Léčba blokádou receptoru 2 angiotenzinu (GLOBAL-Study)

Studijní cíle:

Primární cíl:

Porovnat změnu globální funkce LK hodnocenou pomocí indexu výkonnosti myokardu (MPI) po 3 měsících léčby irbesartanem ve srovnání s obvyklou péčí u pacientů přijatých do nemocnice s akutním infarktem myokardu, index skóre pohybu stěny > 1,3 (LVEF > 0,40) a MPI > 0,55.

Sekundární cíle:

• Pro srovnání irbesartanu přidaného k ACE inhibitoru ve srovnání s obvyklou péčí u pacientů s AIM, WMSI <= 1,3 a MPI > 0,55;

• Porovnat diastolickou funkci LK hodnocenou pulzní vlnou a barevnou dopplerovskou echokardiografií v M-módu a velikost levé síně po léčbě irbesartanem ve srovnání s obvyklou péčí u AIM a

  • WMSI > 1,3 a MPI > 0,55; a
  • WMSI <= 1,3 a MPI > 0,55.

• Porovnat změnu WMSI po léčbě irbesartanem ve srovnání s obvyklou péčí u pacientů s AIM a

  • WMSI > 1,3 a MPI > 0,55; a
  • WMSI <= 1,3 a MPI > 0,55.

Terciární cíle:

Zhodnotit účinky irbesartanu oproti obvyklé péči na neurohormonální aktivaci a metabolismus glukózy (volitelné).

Studovat design:

Dánská multicentrická randomizovaná prospektivní studie s designem PROBE.

Studijní lék:

Pacienti budou randomizováni buď k léčbě: irbesartan 300 mg jednou denně nebo k obvyklé péči.

Délka terapie:

Irbesartan 300 mg denně po dobu 3 měsíců po propuštění z nemocnice pro akutní infarkt myokardu.

Pacienti by měli dostávat standardní léčebnou terapii včetně revaskularizace podle potřeby.

Očekávaný počet pacientů:

200 pacientů s AIM, WMSI > 1,3 a MPI > 0,55 (100 pacientů ve skupině s irbesartanem a 100 ve skupině s obvyklou péčí). Pacienti budou zahrnuti do analýzy primárního cíle. Dále, přibližně 100 pacientů s AMI, WMSI <= 1,3 a MPI > 0,55 léčených ACE inhibitorem by bylo součástí sekundárních cílových bodů.

Hlavní kritéria pro zařazení:

• Pacienti přijatí do nemocnice s klinickými příznaky akutního infarktu myokardu a/nebo elektrokardiografickými známkami AIM a dokumentovaným zvýšením srdečních markerů (troponin T nebo I) nebo zvýšením srdečních enzymů (kreatininkináza MB).
• Index výkonnosti myokardu (MPI) > 0,55 stanovený echokardiograficky před randomizací.
• Být randomizován do 7 dnů od AIM (u pacienta nebo mimo něj).
• Písemný informovaný souhlas

Hlavní kritéria vyloučení:

• Věk < 18 let.
• Jakékoli kontraindikace blokátoru 2-receptorů angiotenzinu.
• U pacientů s WMSI > 1,3 léčba ACE-inhibitorem nebo blokátory angiotenzin 2-receptoru.
• U pacientů s WMSI <= 1,3 nebyla zahájena ani plánována léčba ACE inhibitorem. Léčba ACE inhibitorem musí být zahájena do 7 dnů.
• Těhotenství nebo ženy ve fertilním věku, které nepoužívají účinnou metodu antikoncepce.
• Další komorbidní stavy, které by ovlivnily studii.
• V současné době dostává experimentální studijní lék.

Studijní léky:

Irbesartan 300 mg jednou denně, kterou lze podle uvážení ošetřujícího lékaře snížit na 150 mg. Při dávce nižší než 150 mg budou pacienti z analýzy vyloučeni.

Způsob administrace:

Léky budou podávány nezaslepeně, ale se zaslepeným hodnocením koncových bodů.

Kritéria hodnocení:

Primární výsledek:

Změna MPI u pacientů s WMSI > 1,3 léčených buď irbesartanem, nebo obvyklou péčí.

Sekundární výsledky:

• Změna MPI u pacientů s WMSI <= 1,3 na ACE-inhibitoru léčených buď irbesartanem nebo obvyklou péčí.
• Změna diastolické funkce levé komory (pulzní vlna a barevná echokardiografie v M-módu a velikost levé síně) u pacientů s WMSI > 1,3 nebo <= 1,3.
• Změna systolické funkce LK (WMSI a LVEF) u pacientů s WMSI > 1,3 nebo WMSI <= 1,3.

Terciární výsledky:

Změny v neurohormonální aktivaci a metabolismu glukózy (volitelné).

Definice cílů:

Výkonnostní index myokardu:

MPI se vypočítá jako součet dob ​​izovolumetrické relaxace a kontrakce dělený dobou ejekčního; toto se měří ze záznamu mitrálního přítoku a výtoku z levé komory získaného dopplerovskou echokardiografií s pulzní vlnou.

Diastolická funkce LV:

• Posouzení křivky mitrálního přítoku, E- a A-vlny a doby decelerace E-vlny.
• Barevný režim M:

Posouzení rychlosti šíření proudění.

• Velikost levé síně měřená objemem jedné roviny ve čtyřkomorovém pohledu.

Systolická funkce:

• Index skóre pohybu stěny: LV je rozdělena do 16 segmentů, které jsou hodnoceny na základě ztluštění myokardu a endokardiální exkurze (3 = hyperkineze, 2 = normokineze, 1 = hypokineze, 0 = akineze a -1 = paradoxní pohyb). WMSI se vypočítá vydělením součtu skóre počtem analyzovaných segmentů.
• LV ejekční frakce se získá vynásobením WMSI 30.

Neurohormonální aktivace je hodnocena pomocí pro-NT-BNP a glykemická kontrola je hodnocena perorálním glukózovým tolerančním testem během hospitalizace a po 3 měsících u pacientů bez známého diabetes mellitus (volitelné).

Statistická hlediska:

Analyzovaná populace: Všichni randomizovaní pacienti budou ve studii po plánovanou dobu léčby 3 měsíce, ale pouze pacienti s >= 150 mg irbesartanu budou analyzováni podle primárního koncového bodu.

Zvážení velikosti vzorku: Primárním cílem studie je prokázat, že irbesartan zlepší MPI více než obvyklá péče po 3 měsících léčby u pacientů s AMI, WMSI > 1,3 a MPI > 0,55.

Dále budou do studie zařazeni pacienti se sníženou funkcí LK (WMSI <= 1,3) a se sníženou globální funkcí LK (MPI > 0,55) a irbesartan bude přidán k ACE inhibitoru oproti běžné péči. Tento pacient bude zahrnut do sekundárních cílů, a proto nebyl proveden žádný odhad velikosti vzorku. Odhaduje se, že do této studijní skupiny bude zahrnuto 100 pacientů a budou použity pro popisné účely.

Předpokládá se, že MPI má ve studované populaci normální distribuci a z předchozích populací pacientů s AMI bylo zjištěno, že MPI mají průměrnou hodnotu 0,55 (SD 0,20) u pacientů s WMSI > 1,3; na základě odhadované změny MPI o 20 % ve skupině s irbesartanem je pro studii potřeba celkem přibližně 200 pacientů.

Délka léčby a pozorování:

Léčba:

Pacienti budou dostávat irbesartan 300 mg denně (nejméně 150 mg denně) po dobu 3 měsíců léčby.

Primární období pozorování bude 3 měsíce odpovídající době léčby, ale vitální stav nebo hospitalizace budou zaznamenány po 6 a 12 měsících.