Funkcja lewej komory po ostrym zawale mięśnia sercowego (AMI). Leczenie blokadą receptora angiotensyny 2 (badanie GLOBAL)

Cele studiów:

Podstawowy cel:

Porównanie zmiany globalnej funkcji LV ocenianej za pomocą wskaźnika wydolności mięśnia sercowego (MPI) po 3 miesiącach leczenia irbesartanem w porównaniu ze standardową opieką u pacjentów przyjętych do szpitala z ostrym zawałem mięśnia sercowego, wskaźnikiem ruchu ściany > 1,3 (LVEF > 0,40) i MPI > 0,55.

Cele drugorzędne:

• Porównanie irbesartanu dodanego do inhibitora ACE w porównaniu ze standardową opieką u pacjentów z AMI, WMSI <= 1,3 i MPI > 0,55;

• Porównanie funkcji rozkurczowej lewej komory ocenianej za pomocą fali tętna i kolorowej echokardiografii dopplerowskiej w trybie M oraz wielkości lewego przedsionka po leczeniu irbesartanem w porównaniu ze standardową opieką w AMI i

  • WMSI > 1,3 i MPI > 0,55; I
  • WMSI <= 1,3 i MPI > 0,55.

• Porównanie zmiany WMSI po leczeniu irbesartanem w porównaniu ze standardową opieką u pacjentów z AMI i

  • WMSI > 1,3 i MPI > 0,55; I
  • WMSI <= 1,3 i MPI > 0,55.

Cele trzeciorzędne:

Ocena wpływu irbesartanu w porównaniu ze zwykłym leczeniem na aktywację neurohormonalną i metabolizm glukozy (opcjonalnie).

Projekt badania:

Duńskie, wieloośrodkowe, randomizowane badanie prospektywne z projektem PROBE.

Badany lek:

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej: irbesartan w dawce 300 mg raz na dobę lub zwykłą opiekę.

Czas trwania terapii:

Irbesartan 300 mg dziennie przez 3 miesiące po wypisie ze szpitala z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego.

Pacjenci powinni otrzymać standardową terapię medyczną, w tym rewaskularyzację, jeśli jest to właściwe.

Przewidywana liczba pacjentów:

200 pacjentów z AMI, WMSI > 1,3 i MPI > 0,55 (100 pacjentów w grupie irbesartanu i 100 w grupie zwykłej opieki). Pacjenci zostaną włączeni do analizy pierwszorzędowego punktu końcowego. Ponadto, około 100 pacjentów z AMI, WMSI <= 1,3 i MPI > 0,55 leczonych inhibitorem ACE byłoby częścią drugorzędowych punktów końcowych.

Główne kryteria włączenia:

• Pacjenci przyjmowani do szpitala z objawami klinicznymi ostrego zawału mięśnia sercowego i/lub elektrokardiograficznymi objawami AMI oraz udokumentowanym podwyższeniem wskaźników sercowych (troponina T lub I) lub zwiększeniem aktywności enzymów sercowych (kinaza kreatyniny MB).
• Wskaźnik wydajności mięśnia sercowego (MPI) > 0,55 określony za pomocą echokardiografii przed randomizacją.
• Być zrandomizowanym w ciągu 7 dni od AMI (pacjent w szpitalu lub poza nim).
• Pisemna świadoma zgoda

Główne kryteria wykluczenia:

• Wiek < 18 lat.
• Wszelkie przeciwwskazania do blokera receptora angiotensyny 2.
• U pacjentów z WMSI > 1,3 leczenie inhibitorem ACE lub blokerami receptora angiotensyny 2.
• U pacjentów z WMSI <= 1,3 nie rozpoczęto ani nie zaplanowano leczenia inhibitorem ACE. Leczenie inhibitorem ACE należy rozpocząć w ciągu 7 dni.
• Ciąża lub kobiety w wieku rozrodczym, które nie stosują skutecznej metody antykoncepcji.
• Inne choroby współistniejące, które miałyby wpływ na badanie.
• Obecnie otrzymuje eksperymentalny badany lek.

Badany lek:

Irbesartan 300 mg raz na dobę, dawkę można zmniejszyć do 150 mg według uznania lekarza prowadzącego. Pacjenci z dawką mniejszą niż 150 mg zostaną wykluczeni z analizy.

Tryb administracji:

Leki będą podawane bez zaślepienia, ale z zaślepioną oceną punktów końcowych.

Kryteria oceny:

Główny wynik:

Zmiana MPI u pacjentów z WMSI > 1,3 leczonych irbesartanem lub zwykłym leczeniem.

Wyniki drugorzędne:

• Zmiana MPI u pacjentów z WMSI <= 1,3 leczonych inhibitorem ACE leczonych irbesartanem lub zwykłym leczeniem.
• Zmiana funkcji rozkurczowej lewej komory (echokardiografia fali tętna i kolorowej M-mode oraz wielkość lewego przedsionka) u pacjentów z WMSI > 1,3 lub <= 1,3.
• Zmiana funkcji skurczowej LV (WMSI i LVEF) u pacjentów z WMSI > 1,3 lub WMSI <= 1,3.

Wyniki trzeciego stopnia:

Zmiany aktywacji neurohormonalnej i metabolizmu glukozy (opcjonalnie).

Definicje celów:

Indeks wydajności mięśnia sercowego:

MPI oblicza się jako sumę czasów relaksacji i skurczu izowolumetrycznego podzieloną przez czas wyrzutu; jest to mierzone na podstawie rejestracji napływu mitralnego i odpływu z lewej komory uzyskanej za pomocą echokardiografii fali tętna Dopplera.

Funkcja rozkurczowa LV:

• Ocena krzywej napływu mitralnego, załamków E i A oraz czasu hamowania załamka E.
• Kolorowy tryb M:

Ocena prędkości propagacji przepływu.

• Wielkość lewego przedsionka mierzona objętością w jednej płaszczyźnie w projekcji czterojamowej.

Funkcja skurczowa:

• Wskaźnik ruchu ścian: LV jest podzielony na 16 segmentów, które są oceniane na podstawie pogrubienia mięśnia sercowego i wychylenia wsierdzia (3 = hiperkineza, 2 = normokineza, 1 = hipokineza, 0 = akineza i -1 = ruch paradoksalny). WMSI oblicza się, dzieląc sumę wyników przez liczbę analizowanych segmentów.
• Frakcję wyrzutową LV uzyskuje się przez pomnożenie WMSI przez 30.

Aktywację neurohormonalną ocenia się za pomocą pro-NT-BNP, a kontrolę glikemii za pomocą doustnego testu obciążenia glukozą podczas hospitalizacji i po 3 miesiącach u pacjentów bez rozpoznanej cukrzycy (opcjonalnie).

Rozważania statystyczne:

Analizowana populacja: Wszyscy randomizowani pacjenci będą uczestniczyć w badaniu przez planowany okres leczenia wynoszący 3 miesiące, ale tylko pacjenci otrzymujący >= 150 mg irbesartanu będą analizowani zgodnie z pierwszorzędowym punktem końcowym.

Uwzględnienie wielkości próby: Głównym celem badania jest wykazanie, że irbesartan poprawi MPI bardziej niż zwykła opieka po 3 miesiącach leczenia u pacjentów z AMI, WMSI > 1,3 i MPI > 0,55.

Ponadto do badania zostaną włączeni pacjenci z upośledzoną czynnością LV (WMSI <= 1,3) oraz z upośledzoną ogólną czynnością LV (MPI > 0,55), a irbesartan zostanie dodany do inhibitora ACE w porównaniu ze zwykłą opieką. Ten pacjent zostanie włączony do celów drugorzędnych i dlatego nie przeprowadzono oszacowania wielkości próby. Szacuje się, że do tej grupy badawczej zostanie włączonych 100 pacjentów i zostaną one wykorzystane do celów opisowych.

Przyjmuje się, że MPI ma rozkład normalny w badanej populacji iz wcześniejszych populacji chorych z AMI stwierdzono, że MPI mają średnią wartość 0,55 (SD 0,20) u pacjentów z WMSI > 1,3; w oparciu o szacunkową zmianę MPI wynoszącą 20% w grupie otrzymującej irbesartan, do badania potrzebnych jest łącznie około 200 pacjentów.

Czas trwania leczenia i obserwacji:

Leczenie:

Pacjenci będą otrzymywać irbesartan w dawce 300 mg na dobę (co najmniej 150 mg na dobę) przez 3 miesiące leczenia.

Podstawowy okres obserwacji będzie wynosił 3 miesiące odpowiadające okresowi leczenia, ale stan życiowy lub hospitalizacja zostaną odnotowane po 6 i 12 miesiącach.