Funzione ventricolare sinistra dopo infarto miocardico acuto (AMI). Trattamento con blocco del recettore dell'angiotensina 2 (studio GLOBAL)

Obiettivi dello studio:

Obiettivo primario:

Per confrontare la variazione della funzione globale del ventricolo sinistro valutata con l'indice di prestazione del miocardio (MPI) dopo 3 mesi di trattamento con irbesartan rispetto alle cure abituali nei pazienti ricoverati in ospedale con infarto miocardico acuto, indice di movimento della parete > 1,3 (LVEF > 0,40) e MPI > 0,55.

Obiettivi secondari:

• Confrontare l'irbesartan aggiunto a un ACE-inibitore rispetto alle cure abituali in pazienti con IMA, WMSI <= 1,3 e MPI > 0,55;

• Confrontare la funzione diastolica del ventricolo sinistro valutata mediante ecocardiografia color Doppler a onda del polso e color-mode e la dimensione dell'atrio sinistro dopo il trattamento con irbesartan rispetto alle cure abituali nell'IMA e

  • WMSI > 1,3 e MPI > 0,55; E
  • WMSI <= 1,3 e MPI > 0,55.

• Per confrontare il cambiamento di WMSI dopo il trattamento con irbesartan rispetto alle cure abituali nei pazienti con IMA e

  • WMSI > 1,3 e MPI > 0,55; E
  • WMSI <= 1,3 e MPI > 0,55.

Obiettivi terziari:

Valutare gli effetti dell'irbesartan rispetto alle cure abituali sull'attivazione neuroormonale e sul metabolismo del glucosio (facoltativo).

Disegno dello studio:

Uno studio prospettico randomizzato multicentrico danese con disegno PROBE.

Farmaco in studio:

I pazienti saranno randomizzati per ricevere: irbesartan 300 mg una volta al giorno o cure abituali.

Durata della terapia:

Irbesartan 300 mg al giorno per 3 mesi dopo la dimissione ospedaliera per infarto miocardico acuto.

I pazienti devono ricevere una terapia medica standard inclusa la rivascolarizzazione, se del caso.

Numero previsto di pazienti:

200 pazienti con IMA, WMSI > 1,3 e MPI > 0,55 (100 pazienti nel gruppo irbesartan e 100 nel gruppo cure usuali). I pazienti saranno inclusi nell'analisi dell'endpoint primario. Inoltre, circa 100 pazienti con IMA, WMSI <= 1,3 e MPI > 0,55 trattati con un ACE-inibitore farebbero parte degli endpoint secondari.

Principali criteri di inclusione:

• Pazienti ricoverati in ospedale con sintomi clinici di infarto miocardico acuto e/o segni elettrocardiografici di IMA e un aumento documentato dei marcatori cardiaci (troponina T o I) o aumento degli enzimi cardiaci (creatinina chinasi MB).
• Indice di prestazione del miocardio (MPI) > 0,55 determinato mediante ecocardiografia prima della randomizzazione.
• Essere randomizzato entro 7 giorni dall'IMA (paziente interno o esterno).
• Consenso informato scritto

Principali criteri di esclusione:

• Età < 18 anni.
• Eventuali controindicazioni al bloccante del recettore dell'angiotensina 2.
• Nei pazienti con WMSI > 1,3 trattamento con ACE-inibitore o bloccanti del recettore dell'angiotensina 2.
• Nei pazienti con WMSI <= 1,3 nessun trattamento iniziato o pianificato con un ACE-inibitore. Il trattamento con un ACE-inibitore deve essere iniziato entro 7 giorni.
• Gravidanza o donne in età fertile che non utilizzano un metodo contraccettivo efficace.
• Altre condizioni di comorbidità che influenzerebbero lo studio.
• Attualmente sta ricevendo un farmaco di studio sperimentale.

Farmaco in studio:

Irbesartan 300 mg una volta al giorno, che può essere ridotto a 150 mg a discrezione del medico curante. Con una dose inferiore a 150 mg i pazienti saranno esclusi dall'analisi.

Modalità di amministrazione:

I farmaci verranno somministrati in cieco, ma con valutazione in cieco degli endpoint.

Criteri di valutazione:

Il risultato principale:

Variazione dell'MPI in pazienti con WMSI > 1,3 trattati con irbesartan o cure abituali.

Risultati secondari:

• Variazione dell'MPI in pazienti con WMSI <= 1,3 trattati con un ACE-inibitore o con irbesartan o con le cure abituali.
• Variazione della funzione diastolica del ventricolo sinistro (ecocardiografia a onde del polso e a colori M-mode e dimensione dell'atrio sinistro) in pazienti con WMSI > 1,3 o <= 1,3.
• Variazione della funzione sistolica del ventricolo sinistro (WMSI e LVEF) in pazienti con WMSI > 1,3 o WMSI <= 1,3.

Risultati terziari:

Cambiamenti nell'attivazione neuroormonale e nel metabolismo del glucosio (facoltativo).

Definizioni degli obiettivi:

Indice di prestazione del miocardio:

L'MPI è calcolato come la somma dei tempi isovolumetrici di rilassamento e contrazione diviso il tempo di eiezione; questo viene misurato dall'afflusso mitralico e dalla registrazione del deflusso ventricolare sinistro ottenuta mediante ecocardiografia Doppler a onde di polso.

Funzione diastolica LV:

• Valutazione della curva di afflusso mitrale, dell'onda E e A e del tempo di decelerazione dell'onda E.
• Colore modalità M:

Valutazione della velocità di propagazione del flusso.

• Dimensione atriale sinistra misurata dal volume a piano singolo in una vista a quattro camere.

Funzione sistolica:

• Indice di punteggio del movimento della parete: LV è diviso in 16 segmenti che vengono valutati in base all'ispessimento miocardico e all'escursione endocardica (3 = ipercinesia, 2 = normocinesi, 1 = ipocinesia, 0 = acinesi e -1 = movimento paradosso). Il WMSI viene calcolato dividendo la somma dei punteggi per il numero di segmenti analizzati.
• La frazione di eiezione LV si ottiene moltiplicando WMSI per 30.

L'attivazione neuroormonale viene valutata mediante pro-NT-BNP e il controllo glicemico viene valutato mediante un test orale di tolleranza al glucosio durante il ricovero e dopo 3 mesi in pazienti senza diabete mellito noto (opzionale).

Considerazioni statistiche:

Popolazione analizzata: tutti i pazienti randomizzati parteciperanno allo studio per il periodo di trattamento pianificato di 3 mesi, ma solo i pazienti trattati con >= 150 mg di irbesartan verranno analizzati in base all'endpoint primario.

Considerazione sulla dimensione del campione: l'obiettivo principale dello studio è dimostrare che l'irbesartan migliorerà l'MPI più del trattamento abituale dopo 3 mesi di trattamento in pazienti con IMA, WMSI > 1,3 e MPI > 0,55.

Inoltre, i pazienti con ridotta funzionalità ventricolare sinistra (WMSI <= 1,3) e con ridotta funzionalità ventricolare sinistra globale (MPI > 0,55) saranno inclusi nello studio e l'irbesartan verrà aggiunto a un ACE-inibitore rispetto alle cure abituali. Questo paziente sarà incluso negli obiettivi secondari e pertanto non è stata eseguita alcuna stima della dimensione del campione. Si stima che 100 pazienti siano arruolati in questo gruppo di studio e saranno utilizzati per scopi descrittivi.

Si presume che l'MPI abbia una distribuzione normale nella popolazione dello studio e da precedenti popolazioni di pazienti con IMA si è riscontrato che l'MPI ha un valore medio di 0,55 (DS 0,20) nei pazienti con WMSI > 1,3; sulla base di una variazione stimata dell'MPI del 20% nel gruppo irbesartan, per lo studio sono necessari un totale di circa 200 pazienti.

Durata del trattamento e osservazioni:

Trattamento:

I pazienti riceveranno irbesartan 300 mg al giorno (almeno 150 mg al giorno) per 3 mesi di trattamento.

Il periodo di osservazione primaria sarà di 3 mesi corrispondente al periodo di trattamento, ma lo stato vitale o l'ospedalizzazione saranno annotati dopo 6 e 12 mesi.