Función ventricular izquierda tras infarto agudo de miocardio (IAM). Tratamiento con bloqueo del receptor de angiotensina 2 (GLOBAL-Study)

Objetivos del estudio:

Objetivo primario:

Comparar el cambio en la función VI global evaluada con el índice de rendimiento miocárdico (MPI) después de 3 meses de tratamiento con irbesartán en comparación con la atención habitual en pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio, índice de puntuación de movimiento de la pared > 1,3 (FEVI > 0,40) y MPI > 0,55.

Objetivos secundarios:

• Comparar irbesartan agregado a un inhibidor de la ECA en comparación con la atención habitual en pacientes con IAM, WMSI <= 1,3 y MPI > 0,55;

• Comparar la función diastólica del VI evaluada por onda de pulso y ecocardiografía Doppler color modo M y el tamaño de la aurícula izquierda después del tratamiento con irbesartán en comparación con la atención habitual en IAM y

  • WMSI > 1,3 y MPI > 0,55; y
  • WMSI <= 1,3 y MPI > 0,55.

• Comparar el cambio en WMSI después del tratamiento con irbesartán en comparación con la atención habitual en pacientes con IAM y

  • WMSI > 1,3 y MPI > 0,55; y
  • WMSI <= 1,3 y MPI > 0,55.

Objetivos Terciarios:

Evaluar los efectos del irbesartán versus la atención habitual sobre la activación neurohormonal y el metabolismo de la glucosa (opcional).

Diseño del estudio:

Un ensayo prospectivo aleatorizado multicéntrico danés con diseño PROBE.

Medicamento del estudio:

Los pacientes serán aleatorizados para recibir: irbesartán 300 mg una vez al día o la atención habitual.

Duración de la terapia:

Irbesartán 300 mg diarios durante 3 meses después del alta hospitalaria por infarto agudo de miocardio.

Los pacientes deben recibir tratamiento médico estándar, incluida la revascularización, según corresponda.

Número esperado de pacientes:

200 pacientes con IAM, WMSI > 1,3 y MPI > 0,55 (100 pacientes en el grupo de irbesartán y 100 en el grupo de atención habitual). Los pacientes serán incluidos en el análisis del punto final primario. Además, aproximadamente 100 pacientes con IAM, WMSI <= 1,3 y MPI > 0,55 tratados con un inhibidor de la ECA serían parte de los criterios de valoración secundarios.

Principales Criterios de Inclusión:

• Pacientes ingresados ​​en el hospital con síntomas clínicos de infarto agudo de miocardio y/o signos electrocardiográficos de IAM y elevación documentada de marcadores cardíacos (troponina T o I) o elevación de enzimas cardíacas (creatincinasa MB).
• Índice de rendimiento miocárdico (MPI) > 0,55 determinado por ecocardiografía antes de la aleatorización.
• Ser aleatorizado dentro de los 7 días posteriores al IAM (pacientes internados o ambulatorios).
• Consentimiento informado por escrito

Principales Criterios de Exclusión:

• Edad < 18 años.
• Cualquier contraindicación para el bloqueador del receptor de angiotensina 2.
• En pacientes con WMSI > 1,3 tratamiento con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina 2.
• En pacientes con WMSI <= 1,3 no se inició o planeó tratamiento con un inhibidor de la ECA. El tratamiento con un inhibidor de la ECA debe iniciarse dentro de los 7 días.
• Embarazadas o mujeres en edad fértil que no utilizan un método anticonceptivo eficaz.
• Otras condiciones comórbidas que influirían en el estudio.
• Actualmente recibe un fármaco de estudio experimental.

Medicamento del estudio:

Irbesartán 300 mg una vez al día que puede reducirse a 150 mg a criterio del médico tratante. Con una dosis inferior a 150 mg, los pacientes serán excluidos del análisis.

Modo de administración:

Los medicamentos se administrarán sin enmascaramiento, pero con una evaluación enmascarada de los criterios de valoración.

Criterios de evaluación:

Resultado primario:

Cambio en el MPI en pacientes con WMSI > 1,3 tratados con irbesartán o con la atención habitual.

Resultados secundarios:

• Cambio en el MPI en pacientes con WMSI <= 1,3 con un inhibidor de la ECA tratados con irbesartán o con la atención habitual.
• Cambio en la función diastólica del ventrículo izquierdo (onda de pulso y ecocardiografía en modo M en color y tamaño de la aurícula izquierda) en pacientes con WMSI > 1,3 o <= 1,3.
• Cambio en la función sistólica del VI (WMSI y LVEF) en pacientes con WMSI > 1.3 o WMSI <= 1.3.

Resultados terciarios:

Cambios en la activación neurohormonal y metabolismo de la glucosa (opcional).

Definiciones de objetivos:

Índice de rendimiento miocárdico:

El MPI se calcula como la suma de los tiempos de relajación y contracción isovolumétrica dividida por el tiempo de eyección; esto se mide a partir del registro del flujo de entrada mitral y del flujo de salida del ventrículo izquierdo obtenido mediante ecocardiografía Doppler de onda de pulso.

Función diastólica del VI:

• Evaluación de la curva de entrada mitral, onda E y A y tiempo de desaceleración de la onda E.
• Modo M de color:

Evaluación de la velocidad de propagación del flujo.

• Tamaño de la aurícula izquierda medido por volumen de un solo plano en una vista de cuatro cámaras.

Función sistólica:

• Índice de puntuación del movimiento de la pared: el VI se divide en 16 segmentos que se puntúan según el engrosamiento miocárdico y la excursión endocárdica (3 = hipercinesia, 2 = normocinesia, 1 = hipocinesia, 0 = acinesia y -1 = movimiento paradójico). El WMSI se calcula dividiendo la suma de las puntuaciones por el número de segmentos analizados.
• La fracción de eyección del VI se obtiene multiplicando el WMSI por 30.

Se valora la activación neurohormonal mediante pro-NT-BNP y el control glucémico mediante test de tolerancia oral a la glucosa durante la hospitalización ya los 3 meses en pacientes sin diabetes mellitus conocida (opcional).

Consideraciones estadísticas:

Población analizada: todos los pacientes aleatorizados estarán en el estudio durante el período de tratamiento planificado de 3 meses, pero solo se analizarán los pacientes que reciban >= 150 mg de irbesartán de acuerdo con el criterio principal de valoración.

Consideración del tamaño de la muestra: el objetivo principal del estudio es demostrar que irbesartán mejorará el MPI más que la atención habitual después de 3 meses de tratamiento en pacientes con IAM, WMSI > 1,3 y MPI > 0,55.

Además, los pacientes con función VI reducida (WMSI <= 1,3) y con función VI global reducida (MPI > 0,55) se incluirán en el estudio y se agregará irbesartán a un inhibidor de la ECA en comparación con la atención habitual. Este paciente estará incluido en los objetivos secundarios, por lo que no se ha realizado una estimación del tamaño de la muestra. Se estima que 100 pacientes se incluirán en este grupo de estudio y se utilizarán con fines descriptivos.

Se supone que el MPI tiene una distribución normal en la población de estudio y de poblaciones previas de pacientes con IAM se encuentra que los MPI tienen un valor medio de 0,55 (DE 0,20) en pacientes con WMSI > 1,3; en base a un cambio estimado en el MPI del 20 % en el grupo de irbesartán, se necesitan un total de aproximadamente 200 pacientes para el estudio.

Duración del Tratamiento y Observaciones:

Tratamiento:

Los pacientes recibirán 300 mg de irbesartan al día (al menos 150 mg al día) durante 3 meses de tratamiento.

El período de observación primaria será de 3 meses correspondientes al período de tratamiento, pero se anotará el estado vital o la hospitalización a los 6 y 12 meses.