Biopsie sentinelové uzliny a axilární odběr u operovatelného karcinomu prsu

Disekce axilárních uzlin u operabilního karcinomu prsu poskytuje přesný způsob stanovení stadia onemocnění. Se zvýšenou popularitou screeningu a časnější diagnózou většina žen nemá axilární metastázy, v takovém případě by se bylo možné vyhnout disekci axilárních lymfatických uzlin. Biopsie sentinelové uzliny (SNB) si získala rychlou popularitu, protože tato technika mohla předpovědět přítomnost metastáz v dolních lymfatických uzlinách, takže bylo možné se bezpečně vyhnout operaci a související morbiditě. SNB lze provést subdermální a peritumorální injekcí isosulfanové modři samotné nebo v kombinaci s radionaváděním s koloidní injekcí značenou techneciem-99. Rádiově naváděný SNB je lepší než modré barvivo v identifikaci SN a kombinovaná technika je stále lepší. Svůj cíl však nesplnila v části případů, kdy sentinelová uzel nemohla být identifikována ani pomocí drahých přístrojů, jako jsou gama sondy. Přehled studií sentinelové uzliny ukázal, že uzlina byla nalezena pouze u 85–90 % pacientů a celková senzitivita při správné predikci negativní axily biopsií sentinelové uzliny byla pouze 94 %. Byla zjištěna míra falešně negativních výsledků 6,2 %, kdy sentinelová uzlina byla hlášena jako negativní v přítomnosti metastázy do nesentinelových uzlin v axile.

Axilární odběr byl předchůdcem cílené biopsie sentinelové uzliny. Hlavním cílem axilárního odběru v té době bylo zjištění pozitivní axily. V poslední době je testován jako přesný prediktor axilárního stavu pro absenci metastáz.

U SNB existuje určitá křivka učení s vyšší mírou nedetekce a mírou falešně negativních výsledků v dřívějších fázích studie ve srovnání s pozdější částí. Tato křivka učení chybí u axilárního vzorkování, které nevyžaduje žádné specializované školení ani drahé vybavení a má 100% míru detekce. Průměrný počet sentinelových uzlin, které byly identifikovány, jak uvádí různé studie SNB, byl 2,13 (s rozsahem průměrného počtu vypreparovaných SN byl 1,3–3,1). Skutečný rozsah počtu vypreparovaných sentinelových uzlin byl 1–8, což je zcela srovnatelné s průměrnými 4–5 uzlinami, které je nutné odebrat pro přesnou předpověď axily. Badwe a Mittra dospěli k závěru, že biopsie sentinelové uzliny je nákladná a je řízena návnadou pro technologii a módu a má malou výhodu oproti odběru vzorků z axilárních uzlin při predikci negativní axily.

Steele et al. v roce 1985 uvádí validační studii odběru vzorků z dolní axily proti celkové axilární clearance se senzitivitou 100 % a přesností 99,5 %. Novější validační studie odběru vzorků z axily z 5 uzlin ve srovnání s disekcí úrovně I-II byla hlášena ze Stockholmu na 416 operovatelných pacientkách s rakovinou prsu. Pozoruhodným zjištěním bylo, že v této studii měl odběr vzorků uzlin 100% výtěžnost, 97,3% senzitivitu a negativní prediktivní hodnotu 98,5% s mírou falešně negativních výsledků 2,7% při predikci axily. Srovnávací hodnoty pro SNB ve světovém přehledu jsou 94% citlivost, 97% negativní prediktivní hodnota a míra falešně negativních výsledků 6,5%.

Předběžné studie SNB a axilárního odběru vzorků na TMH Biopsie sentinelové uzliny injekcí isosulfanové modři byla provedena jako validační pilotní studie na oddělení prsu v TMH mezi dubnem 1999 a listopadem 2000 u 100 žen s klinicky negativním operabilním karcinomem prsu. SN byla nalezena v 77 % případů s mírou falešně negativních výsledků 16,6 % a senzitivitou 76,1 %. Výkon měl negativní prediktivní hodnotu 90,4 % případů v predikci zbytku axily. Počet vypreparovaných sentinelových uzlin byl 1-6 s průměrem 1,4.

Odběr vzorků z axily byl následně proveden jako pilotní studie v období od května 2001 do srpna 2002 u 97 žen s podobným klinickým stádiem jako výše. Uzliny byly nalezeny u všech pacientů (100 %) v I. stupni s falešně negativním hlášením v 11 % případů, senzitivita 88,9 %, negativní prediktivní hodnota 100 % a průměrně 4 disekované uzliny (rozsah 1-9).

V rozvojových zemích s omezenými zdroji nemusí být pro každou instituci možné získat gama sondu. Axilární odběr tak může být srovnatelně levnější a praktickou alternativou k SNB. Odběr vzorků z axily a biopsie sentinelové uzliny by však měly být porovnány s ohledem na výslednou morbiditu a četnost falešně negativních výsledků před přijetím kterékoli metody jako standardní klinické praxe.

Nottinghamská skupina nedávno zveřejnila výsledky prospektivní studie, jejímž cílem bylo zjistit hodnotu přidání SNB ke čtyřuzlovému axilárnímu odběru (4NAS) u stejného pacienta. Přibylo 200 pacientů a bylo zjištěno, že 4NAS má nižší míru falešně negativních výsledků ve srovnání s SNB. Navrhujeme porovnat dva postupy v klinické studii s porovnáním příslušných falešně negativních četností a citlivosti jako bezprostředních koncových bodů.

Metodologie:

Způsobilé ženy budou zařazeny do studie po získání informovaného souhlasu a centrálně registrovány na sekretariátu klinického výzkumu v nemocnici Tata Memorial v Bombaji.

Radioaktivně značený koloid nebo fytát Tc-99 (500 Mbq) bude injikován do primárního nádoru 2 hodiny před operací. Poté bude proveden lokalizovaný scintiscan pro potvrzení radioaktivního značení sentinelové uzliny před operací a pro dokumentaci. 10-15 minut před incizí bude subdermálně (0,5 ml) injikováno barvivo isosulfanové modři přes nádor a intraparenchymálně (3-4 ml) směrem k axile.

Nejprve bude proveden axilární odběr. 2 cm řez bude proveden ve střední třetině navrhované incize axilární vůle pod axilární vlasovou linií. Veškerý axilární tuk a tkáň v oblasti o průměru 2 cm budou vypreparovány. Přední hranicí disekce je zadní hranice m. pectoralis major, zadní hranicí disekce je přední hranice m. latissimus dorsi, horní hranicí disekce je mezikostobrachiální nerv a základna je m. serratus anterior na laterální hrudní stěně. V těch případech, které podstoupí mastektomii, bude nejprve identifikována tkáň v axilárním ocasu a poté odstraněna, jak je uvedeno výše.

Po dokončení odběru vzorků bude zbývající axilární tkáň zkontrolována na přítomnost jakékoli jiné uzliny vykazující modré zbarvení nebo radioaktivitu a totéž bude dokumentováno jako nález mimo axilární odběr. Axilární clearance pak bude u všech pacientů samostatně dokončena standardní technikou po prodloužení incize bez čekání na zprávu o zmrazeném řezu.