Biopsia del linfonodo sentinella e campionamento ascellare nel carcinoma mammario operabile

La dissezione del linfonodo ascellare nel carcinoma mammario operabile fornisce un modo accurato di stadiazione della malattia. Con l'aumento della popolarità dello screening e della diagnosi precoce, la maggior parte delle donne non presenta metastasi ascellari, nel qual caso si potrebbe evitare la dissezione linfonodale ascellare. La biopsia del linfonodo sentinella (SNB) ha guadagnato rapidamente popolarità perché la tecnica potrebbe prevedere la presenza di metastasi nei linfonodi a valle, in modo che la chirurgia e la sua morbilità associata possano essere evitate in modo sicuro. L'SNB può essere eseguito con l'iniezione di blu isosulfano per via sottocutanea e peritumorale da solo o in combinazione con radioguida con iniezione di colloide marcato con tecnezio-99. La SNB radioguidata è superiore al colorante blu nell'identificazione della SN, e una tecnica combinata è ancora migliore. Tuttavia, non è riuscito a raggiungere il suo obiettivo in una percentuale di casi in cui il nodo sentinella non è stato identificato nemmeno con gadget costosi come le sonde gamma. Una panoramica degli studi sul linfonodo sentinella ha mostrato che il linfonodo è stato trovato solo nell'85-90% dei pazienti e la sensibilità complessiva nel predire correttamente l'ascella negativa mediante biopsia del linfonodo sentinella era solo del 94%. C'è stato un tasso di falsi negativi del 6,2% in cui il linfonodo sentinella è stato riportato negativo in presenza di metastasi ai linfonodi non sentinella nell'ascella.

Il campionamento ascellare è stato un precursore della biopsia mirata del linfonodo sentinella. L'obiettivo principale del campionamento ascellare in quel momento era rilevare un'ascella positiva. Più recentemente è stato testato come predittore accurato dello stato ascellare per l'assenza di metastasi.

Esiste una curva di apprendimento definita nella BNS con tassi di mancato rilevamento e tassi di falsi negativi più elevati nelle prime fasi dello studio rispetto alla parte successiva. Questa curva di apprendimento è assente nel campionamento ascellare, che non richiede formazione specializzata o attrezzature costose e ha un tasso di rilevamento del 100%. Il numero medio di linfonodi sentinella identificati, come riportato in vari studi della BNS, era 2,13 (con un intervallo di numeri medi di SN sezionati compreso tra 1,3 e 3,1). L'intervallo effettivo del numero di linfonodi sentinella sezionati era 1-8, che è abbastanza paragonabile alla media di 4-5 linfonodi che devono essere campionati per prevedere con precisione l'ascella. Badwe e Mittra hanno concluso che la biopsia del linfonodo sentinella è costosa ed è guidata dal richiamo della tecnologia e della moda, e ha poco vantaggio rispetto al campionamento del linfonodo ascellare nel predire un'ascella negativa.

Esiste uno studio di convalida del campionamento ascellare inferiore rispetto alla clearance ascellare totale riportato da Steele et al nel 1985 con una sensibilità del 100% e un'accuratezza del 99,5%. Il più recente studio di validazione del campionamento ascellare a 5 linfonodi rispetto alla dissezione di livello I-II è stato riportato da Stoccolma su 416 pazienti con carcinoma mammario operabile. La scoperta degna di nota è stata che in questo studio il campionamento dei linfonodi ha avuto una resa del 100%, una sensibilità del 97,3% e un valore predittivo negativo del 98,5% con un tasso di falsi negativi del 2,7% nella previsione dell'ascella. I dati comparativi per la BNS nella panoramica mondiale sono del 94% di sensibilità, del 97% di valore predittivo negativo e di un tasso di falsi negativi del 6,5%.

Gli studi preliminari sulla BNS e il campionamento ascellare presso la biopsia del linfonodo sentinella TMH mediante iniezione di blu di isosulfano sono stati eseguiti come studio pilota di convalida presso l'unità senologica del TMH tra l'aprile 1999 e il novembre 2000 su 100 donne con carcinoma mammario operabile clinicamente linfonodale negativo. La SN è stata trovata nel 77% dei casi con un tasso di falsi negativi del 16,6% e una sensibilità del 76,1%. La procedura ha avuto un valore predittivo negativo del 90,4% dei casi nel predire il resto dell'ascella. Il numero di linfonodi sentinella sezionati era 1-6 con una media di 1,4.

Il campionamento ascellare è stato successivamente eseguito come studio pilota tra il maggio 2001 e l'agosto 2002 in 97 donne con uno stadio clinico simile a quello sopra. I linfonodi sono stati trovati in tutti i pazienti (100%) nel livello I con una segnalazione falsa negativa nell'11% dei casi, sensibilità dell'88,9%, valore predittivo negativo del 100% e una media di 4 linfonodi sezionati (intervallo da 1 a 9).

Nei paesi in via di sviluppo con risorse limitate, potrebbe non essere fattibile per ogni istituzione acquisire una sonda gamma. Il campionamento ascellare può quindi essere un'alternativa relativamente economica e pratica alla BNS. Il campionamento ascellare e la biopsia del linfonodo sentinella dovrebbero, tuttavia, essere confrontati rispetto alla morbilità risultante e ai tassi di falsi negativi prima di adottare entrambi i metodi come pratica clinica standard.

Il gruppo di Nottingham ha recentemente pubblicato i risultati di uno studio prospettico per scoprire il valore dell'aggiunta di SNB al campionamento ascellare a 4 nodi (4NAS) all'interno dello stesso paziente. Sono stati raccolti 200 pazienti e si è riscontrato che 4NAS aveva un tasso di falsi negativi inferiore rispetto a SNB. Proponiamo di confrontare le due procedure in uno studio clinico con un confronto dei rispettivi tassi di falsi negativi e sensibilità come punti finali immediati.

Metodologia:

Le donne idonee saranno reclutate nello studio dopo aver ottenuto un consenso informato e registrate a livello centrale presso il Segretariato per la ricerca clinica presso il Tata Memorial Hospital, Mumbai.

Il colloide o fitato Tc-99 radiomarcato (500 Mbq) verrà iniettato nel tumore primario 2 ore prima dell'intervento chirurgico. Verrà quindi eseguita una scintigrafia localizzata per confermare la radiomarcatura del linfonodo sentinella prima dell'intervento chirurgico e per la documentazione. Il colorante blu isosulfano verrà iniettato sottocutaneo (0,5 ml) sopra il tumore e intraparenchimale (3-4 ml) verso l'ascella 10-15 minuti prima dell'incisione.

Il campionamento ascellare verrà eseguito per primo. Verrà praticata un'incisione di 2 cm nel terzo medio dell'incisione di spazio ascellare proposta sotto l'attaccatura dei capelli ascellari. Tutto il grasso e il tessuto ascellare in un'area di 2 cm di diametro verrà sezionato. Il limite anteriore della dissezione è il bordo posteriore del grande pettorale, il limite posteriore della dissezione è il bordo anteriore del muscolo latissimus dorsi, il limite superiore della dissezione è il nervo intercostobrachiale e la base è il muscolo dentato anteriore sulla parete toracica laterale. In quei casi che subiscono una mastectomia, il tessuto nella coda ascellare sarà prima identificato e poi rimosso come sopra specificato.

Dopo il completamento della procedura di campionamento, il tessuto ascellare rimanente verrà controllato per qualsiasi altro nodo che mostri una colorazione blu o radioattività e lo stesso sarà documentato come trovato al di fuori del campionamento ascellare. La clearance ascellare sarà quindi completata separatamente in tutti i pazienti con tecnica standard dopo aver esteso l'incisione senza attendere il referto della sezione congelata.