Sentinel-Node-Biopsie und axilläre Probenahme bei operablem Brustkrebs

Die Dissektion der Axillarknoten bei operablem Brustkrebs bietet eine genaue Möglichkeit, die Krankheit zu inszenieren. Mit der zunehmenden Popularität des Screenings und der früheren Diagnose haben die meisten Frauen keine axillären Metastasen, in diesem Fall könnte eine axilläre Lymphknotendissektion vermieden werden. Die Sentinel-Node-Biopsie (SNB) gewann schnell an Popularität, da die Technik das Vorhandensein von Metastasen in nachgeschalteten Lymphknoten vorhersagen konnte, sodass eine Operation und die damit verbundene Morbidität sicher vermieden werden konnten. SNB kann mit subdermaler und peritumoraler Injektion von Isosulphanblau allein oder in Kombination mit Funkführung mit Technetium-99-markierter Kolloidinjektion durchgeführt werden. Die funkgeführte SNB ist dem blauen Farbstoff bei der Identifizierung der SN überlegen, und eine kombinierte Technik ist noch besser. Es verfehlte jedoch sein Ziel in einem Teil der Fälle, in denen der Sentinel-Knoten selbst mit teuren Geräten wie Gammasonden nicht identifiziert werden konnte. Ein Überblick über Sentinel-Node-Studien zeigte, dass der Knoten nur bei 85-90 % der Patienten gefunden wurde und die Gesamtsensitivität bei der korrekten Vorhersage der negativen Achselhöhle durch Sentinel-Node-Biopsie nur 94 % betrug. Es gab eine falsch-negative Rate von 6,2 %, wobei der Sentinel-Lymphknoten bei Vorliegen von Metastasen in Nicht-Wächter-Lymphknoten in der Achselhöhle als negativ gemeldet wurde.

Die axilläre Probenahme war ein Vorläufer der gezielten Sentinel-Node-Biopsie. Das Hauptziel der axillären Probenahme war damals der Nachweis einer positiven Axilla. In jüngerer Zeit wird es als genauer Prädiktor für den axillären Status auf das Fehlen von Metastasen getestet.

Es gibt eine eindeutige Lernkurve in der SNB mit höheren Nichterkennungsraten und Falsch-Negativ-Raten in den früheren Phasen der Studie im Vergleich zum späteren Teil. Diese Lernkurve fehlt bei der axillären Probenahme, die keine spezielle Schulung oder teure Ausrüstung erfordert und eine Erkennungsrate von 100 % aufweist. Die durchschnittliche Anzahl der identifizierten Wächterknoten, wie in verschiedenen SNB-Studien berichtet, betrug 2,13 (mit einem Bereich der durchschnittlichen Anzahl von sezierten SN von 1,3 bis 3,1). Der tatsächliche Bereich der Anzahl der sezierten Sentinel-Knoten betrug 1–8, was ziemlich vergleichbar mit den durchschnittlichen 4–5 Knoten ist, die für eine genaue Vorhersage der Axilla abgetastet werden müssen. Badwe und Mittra sind zu dem Schluss gekommen, dass die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie teuer ist und von der Verlockung für Technologie und Mode angetrieben wird und bei der Vorhersage einer negativen Achselhöhle wenig Vorteil gegenüber der Axilla-Knoten-Probenahme hat.

Es gibt eine von Steele et al. im Jahr 1985 berichtete Validierungsstudie zur Probenahme aus der unteren Achselhöhle im Vergleich zur gesamten axillären Clearance mit einer Sensitivität von 100 % und einer Genauigkeit von 99,5 %. Die neuere Validierungsstudie der 5-Knoten-Axillarprobenentnahme im Vergleich zur Level-I-II-Dissektion wurde aus Stockholm an 416 operablen Brustkrebspatientinnen berichtet. Das bemerkenswerte Ergebnis war, dass in dieser Studie Knotenproben eine Ausbeute von 100 %, eine Sensitivität von 97,3 % und einen negativen Vorhersagewert von 98,5 % mit einer falsch-negativen Rate von 2,7 % bei der Vorhersage der Achsel hatten. Die Vergleichswerte für SNB in ​​der Weltübersicht sind 94 % Sensitivität, 97 % negativer prädiktiver Wert und eine Falsch-Negativ-Rate von 6,5 %.

Zwischen April 1999 und November 2000 wurden in der Brustabteilung der TMH Vorstudien zur SNB- und Achselprobenentnahme bei TMH als Pilotstudie zur Validierung des Sentinel-Lymphknotens durch Isosulphanblau-Injektion bei 100 Frauen mit klinisch nodal negativem operablem Brustkrebs durchgeführt. SN wurde in 77 % der Fälle mit einer Falsch-Negativ-Rate von 16,6 % und einer Sensitivität von 76,1 % gefunden. Das Verfahren hatte einen negativen Vorhersagewert von 90,4 % der Fälle bei der Vorhersage des Rests der Achselhöhle. Die Anzahl der sezierten Wächterknoten betrug 1–6 mit einem Durchschnitt von 1,4.

Anschließend wurde als Pilotstudie zwischen Mai 2001 und August 2002 bei 97 Frauen mit einem ähnlichen klinischen Stadium wie oben eine axilläre Probenahme durchgeführt. Knoten wurden bei allen Patienten (100 %) in Stufe I gefunden, mit einem falsch negativen Bericht in 11 % der Fälle, einer Sensitivität von 88,9 %, einem negativen prädiktiven Wert von 100 % und durchschnittlich 4 sezierten Knoten (Bereich von 1–9).

In Entwicklungsländern mit begrenzten Ressourcen ist es möglicherweise nicht für jede Institution möglich, eine Gammasonde zu erwerben. Die axillare Probenahme kann daher eine vergleichsweise billigere und praktische Alternative zur SNB sein. Axilläre Probenahme und Sentinel-Node-Biopsie sollten jedoch im Hinblick auf die resultierende Morbidität und die falsch-negativen Raten verglichen werden, bevor eine der beiden Methoden als klinische Standardpraxis übernommen wird.

Die Nottingham-Gruppe hat kürzlich die Ergebnisse einer prospektiven Studie veröffentlicht, um den Wert der Zugabe von SNB zur 4-Knoten-Axillar-Probenahme (4NAS) bei demselben Patienten herauszufinden. Es wurden 200 Patienten erfasst, und es wurde festgestellt, dass 4NAS im Vergleich zu SNB eine niedrigere falsch-negative Rate aufweist. Wir schlagen vor, die beiden Verfahren in einer klinischen Studie mit einem Vergleich der jeweiligen Falsch-Negativ-Raten und Sensitivität als unmittelbare Endpunkte zu vergleichen.

Methodik:

Geeignete Frauen werden in die Studie aufgenommen, nachdem sie eine Einverständniserklärung eingeholt und zentral beim Sekretariat für klinische Forschung des Tata Memorial Hospital, Mumbai, registriert wurden.

Das radioaktiv markierte Tc-99-Kolloid oder Phytat (500 Mbq) wird 2 Stunden vor der Operation in den Primärtumor injiziert. Anschließend wird ein lokalisierter Szintiscan durchgeführt, um die radioaktive Markierung des Sentinel-Lymphknotens vor der Operation und zur Dokumentation zu bestätigen. Isosulphanblau-Farbstoff wird 10–15 Minuten vor der Inzision subdermal (0,5 ml) über den Tumor und intraparenchymal (3–4 ml) in Richtung Achselhöhle injiziert.

Zuerst wird eine axilläre Probenahme durchgeführt. Ein 2 cm langer Einschnitt wird im mittleren Drittel des vorgeschlagenen axillären Freischnitts unterhalb des axillären Haaransatzes vorgenommen. Das gesamte axilläre Fett und Gewebe in einem Bereich von 2 cm Durchmesser wird herauspräpariert. Die vordere Dissektionsgrenze ist die hintere Grenze des Pectoralis major, die hintere Dissektionsgrenze ist die vordere Grenze des Latissimus dorsi-Muskels, die obere Dissektionsgrenze ist der Interkostobrachialnerv und die Basis ist der M. serratus anterior an der lateralen Brustwand. In Fällen, in denen eine Mastektomie durchgeführt wird, wird zuerst das Gewebe im Achselschwanz identifiziert und dann wie oben beschrieben entfernt.

Nach Abschluss des Probenahmeverfahrens wird das verbleibende Achselgewebe auf andere Knoten untersucht, die eine Blauverfärbung oder Radioaktivität aufweisen, und diese werden so dokumentiert, wie sie außerhalb der Achselprobenentnahme gefunden wurden. Die axilläre Clearance wird dann bei allen Patienten separat mit Standardtechnik durchgeführt, nachdem die Inzision erweitert wurde, ohne auf den Schnellschnittbericht zu warten.