手術可能な乳癌におけるセンチネルリンパ節生検と腋窩サンプリング

手術可能な乳癌の腋窩リンパ節郭清は、病期分類の正確な方法を提供します。 スクリーニングと早期診断の人気が高まるにつれて、ほとんどの女性は腋窩転移を抱えておらず、その場合、腋窩リンパ節郭清を避けることができます。 センチネルリンパ節生検 (SNB) は、下流のリンパ節における転移の存在を予測できるため、手術とそれに伴う罹患率を安全に回避できるため、急速に普及しました。 SNB は、イソスルファン ブルーを皮下および腫瘍周囲に単独で注射するか、テクネチウム 99 標識コロイド注射によるラジオ ガイダンスと組み合わせて行うことができます。 無線誘導 SNB は、SN の識別において青色色素よりも優れており、組み合わせた手法はさらに優れています。 しかし、ガンマプローブのような高価な装置を使ってもセンチネルノードを特定できないケースが多く、目的を達成できませんでした。 センチネルリンパ節研究の概要では、リンパ節が患者の 85 ～ 90% でのみ発見され、センチネルリンパ節生検による腋窩陰性の正確な予測における全体的な感度はわずか 94% であることが示されました。 腋窩の非センチネルリンパ節への転移の存在下でセンチネルリンパ節が陰性であると報告された6.2%の偽陰性率があった。

腋窩サンプリングは、標的センチネルリンパ節生検の先駆者でした。 当時の腋窩サンプリングの主な目的は、陽性の腋窩を検出することでした。 最近では、転移がないことの腋窩状態の正確な予測因子としてテストされています。

SNB には明確な学習曲線があり、研究の初期段階では、後半に比べて非検出率と偽陰性率が高くなっています。 この学習曲線は、専門的なトレーニングや高価な機器を必要とせず、検出率が 100% の腋窩サンプリングには存在しません。 さまざまな SNB 研究で報告されているように、特定されたセンチネル節の平均数は 2.13 でした (解剖された SN の平均数の範囲は 1.3 ～ 3.1 でした)。 解剖されたセンチネル節の数の実際の範囲は 1 ～ 8 で、腋窩を正確に予測するためにサンプリングする必要がある平均 4 ～ 5 節に相当します。 Badwe と Mittra は、センチネルリンパ節生検は高価であり、技術とファッションの誘惑に駆られており、陰性の腋窩を予測する上で腋窩リンパ節サンプリングよりもほとんど利点がないと結論付けています。

1985 年に Steele らによって報告された、100% の感度と 99.5% の精度で、下部腋窩サンプリングと総腋窩クリアランスの検証研究があります。 レベル I-II 解剖と比較した 5 リンパ節腋窩サンプリングのより最近の検証研究は、416 人の手術可能な乳癌患者に関するストックホルムから報告されました。 注目すべき発見は、この研究ノードのサンプリングでは、腋窩の予測において 100% の収率、97.3% の感度、98.5% の陰性予測値、2.7% の偽陰性率があったことです。 世界全体の概観における SNB の比較数値は、94% の感度、97% の負の予測値、および 6.5% の偽陰性率です。

SNB および TMH センチネルリンパ節生検でのイソスルファン ブルー注入による腋窩サンプリングの予備研究は、1999 年 4 月から 2000 年 11 月までの間、臨床的にリンパ節陰性の手術可能な乳がんの女性 100 人を対象に、TMH の乳房ユニットで検証パイロット研究として実施されました。 SN は 77% の症例で検出され、偽陰性率は 16.6%、感度は 76.1% でした。 この手順では、残りの腋窩の予測において 90.4% の症例の負の予測値がありました。 解剖されたセンチネル節の数は、平均 1.4 で 1 ～ 6 でした。

その後、2001 年 5 月から 2002 年 8 月までの間に、上記と同様の臨床段階の 97 人の女性を対象に、パイロット研究として腋窩サンプリングが実施されました。 リンパ節はすべての患者 (100%) でレベル I で発見され、11% の症例で偽陰性が報告され、感度は 88.9%、陰性適中率は 100%、平均 4 つのリンパ節が解剖されました (1 ～ 9 の範囲)。

資源が限られている開発途上国では、すべての機関がガンマ線プローブを取得することは現実的ではない場合があります。 したがって、腋窩サンプリングは、SNB に比べて比較的安価で実用的な代替手段となる可能性があります。 ただし、腋窩サンプリングとセンチネルリンパ節生検は、標準的な臨床診療としていずれかの方法を採用する前に、結果として生じる罹患率と偽陰性率に関して比較する必要があります。

ノッティンガム グループは最近、同じ患者の 4 ノード腋窩サンプリング (4NAS) に SNB を追加することの価値を調べるための前向き研究の結果を発表しました。 200 人の患者が登録され、4NAS は SNB と比較して偽陰性率が低いことがわかりました。 臨床試験で 2 つの手順を比較し、それぞれの偽陰性率と感度を直接のエンドポイントとして比較することを提案します。

方法論:

インフォームドコンセントを得て、ムンバイのタタ記念病院の臨床研究事務局に一元的に登録した後、適格な女性を研究に募集する。

放射線標識されたＴｃ－９９コロイドまたはフィチン酸塩（５００Ｍｂｑ）は、手術の２時間前に原発腫瘍に注射される。 次に、手術前のセンチネルリンパ節の放射性標識を確認するため、および文書化するために、局在化されたシンチスキャンが実行されます。 イソスルファンブルー色素は、切開の10～15分前に、腫瘍の上に皮下注射(0.5ml)し、腋窩に向けて実質内(3～4ml)に注射する。

腋窩サンプリングが最初に実行されます。 2 cm の切開は、腋窩の生え際の下の提案された腋窩クリアランス切開の中央 3 分の 1 に行われます。 直径2cmの領域のすべての腋窩脂肪と組織が解剖されます。 解離前限は大胸筋後縁、解離後限は広背筋前縁、解離上限は肋間神経、基部は胸壁外側前鋸筋である。 乳房切除術を受ける場合、腋窩尾部の組織が最初に識別され、次に上記のように除去されます。

サンプリング手順の完了後、残りの腋窩組織は、青色の変色または放射能を示す他のノードがないかチェックされ、腋窩サンプリングの外で見つかったものとして同じことが文書化されます。 次に、凍結切片の報告を待たずに切開を広げた後、標準的な技術により、すべての患者で腋窩クリアランスが個別に完了します。