Sentinel Node Biopsi og Axillary Sampling in Operaable Breast Cancer

Akselknudedissektion i operabel brystkræft giver en nøjagtig måde at iscenesætte sygdommen på. Med øget popularitet af screening og tidligere diagnosticering har de fleste kvinder ikke aksillære metastaser, i hvilket tilfælde aksillær lymfeknudedissektion kunne undgås. Sentinel node biopsi (SNB) vandt hurtig popularitet, fordi teknikken kunne forudsige tilstedeværelsen af ​​metastaser i nedstrøms lymfeknuder, så kirurgi og dens tilhørende morbiditet kunne undgås sikkert. SNB kan udføres med injektion af isosulfanblåt subdermalt og peritumoralt alene eller i kombination med radio-guidning med technetium-99 mærket kolloid injektion. Radiostyret SNB er det blå farvestof overlegent til at identificere SN, og en kombineret teknik er stadig bedre. Det lykkedes dog ikke at nå sit mål i en del af tilfældene, hvor vagtpostknuden ikke kunne identificeres, selv med dyre gadgets som gammaprober. En oversigt over undersøgelser af sentinel node viste, at noden kun blev fundet hos 85-90% af patienterne, og den overordnede sensitivitet til korrekt forudsigelse af den negative aksill ved hjælp af sentinel node biopsi var kun 94%. Der var en falsk negativ frekvens på 6,2 %, hvor vagtpostknuden blev rapporteret negativ ved tilstedeværelse af metastaser til non-sentinel knuder i aksillen.

Akselprøvetagning var en forløber for den målrettede sentinel node biopsi. Hovedformålet med aksillær prøvetagning på det tidspunkt var at påvise en positiv aksill. For nylig er det ved at blive testet som en nøjagtig forudsigelse af aksillær status for fravær af metastaser.

Der er en klar indlæringskurve i SNB med højere ikke-detektionsrater og falsk negativ rate i de tidligere faser af undersøgelsen sammenlignet med den senere del. Denne indlæringskurve er fraværende i aksillær prøvetagning, som ikke kræver specialiseret træning eller dyrt udstyr og har en 100% detektionsrate. Det gennemsnitlige antal af vagteknuder, der blev identificeret, som rapporteret i forskellige SNB-undersøgelser, var 2,13 (med et interval af gennemsnitlige antal SN dissekeret er 1,3-3,1). Det faktiske interval for antallet af vagtpostknuder dissekeret var 1 - 8, hvilket er ganske sammenligneligt med de gennemsnitlige 4 -5 knuder, der skal udtages prøver for nøjagtigt at forudsige aksillen. Badwe og Mittra har konkluderet, at sentinel node biopsi er dyrt og er drevet af lokke til teknologi og mode, og har ringe fordel i forhold til aksillær node prøvetagning til at forudsige en negativ aksill.

Der er en valideringsundersøgelse af lavere aksillær prøvetagning versus total aksillær clearance rapporteret af Steele et al i 1985 med en følsomhed på 100 % og en nøjagtighed på 99,5 %. Den nyere valideringsundersøgelse af 5-node aksillær prøvetagning sammenlignet med niveau I-II dissektion blev rapporteret fra Stockholm på 416 operable brystkræftpatienter. Det bemærkelsesværdige fund var, at nodeprøvetagning i denne undersøgelse havde et 100 % udbytte, 97,3 % følsomhed og en negativ prædiktiv værdi på 98,5 % med en falsk negativ rate på 2,7 % i forudsigelse af aksillen. Sammenligningstallene for SNB i verdensoversigten er 94 % følsomhed, 97 % negativ prædiktiv værdi og en falsk negativ rate på 6,5 %.

Foreløbige undersøgelser af SNB og aksillær prøvetagning ved TMH Sentinel node biopsi ved Isosulfan blue-injektion blev udført som et valideringspilotstudie på brystenheden i TMH mellem april 1999 og november 2000 i 100 kvinder med klinisk node negativ operabel brystkræft. SN blev fundet i 77% tilfælde med en falsk negativ rate på 16,6% og følsomhed på 76,1%. Proceduren havde en negativ prædiktiv værdi på 90,4% af tilfældene ved at forudsige resten af ​​aksillen. Antallet af sentinel noder dissekeret var 1-6 med et gennemsnit på 1,4.

Akselprøvetagning blev efterfølgende udført som et pilotstudie mellem maj 2001 og august 2002 med 97 kvinder med et lignende klinisk stadium som ovenfor. Noder blev fundet hos alle patienter (100%) i niveau I med en falsk negativ indberetning i 11% tilfælde, sensitivitet på 88,9%, negativ prædiktiv værdi på 100% og et gennemsnit på 4 noder dissekeret (fra 1-9).

I udviklingslande med begrænsede ressourcer er det muligvis ikke muligt for enhver institution at anskaffe en gammasonde. Akselprøvetagning kan således være et sammenligneligt billigere og praktisk alternativ til SNB. Akselprøvetagning og sentinel node biopsi bør dog sammenlignes med hensyn til den resulterende morbiditet og falsk negative rater, før en af ​​metoderne anvendes som standard klinisk praksis.

Nottingham-gruppen har for nylig offentliggjort resultaterne af en prospektiv undersøgelse for at finde ud af værdien af ​​at tilføje SNB til 4-node aksillær prøvetagning (4NAS) inden for den samme patient. To hundrede patienter blev påløbet, og 4NAS viste sig at have en lavere falsk negativ rate sammenlignet med SNB. Vi foreslår at sammenligne de to procedurer i et klinisk forsøg med en sammenligning af respektive falsk negative rater og følsomhed som de umiddelbare endepunkter.

Metode:

Kvalificerede kvinder vil blive rekrutteret i undersøgelsen efter at have indhentet et informeret samtykke og centralt registreret på det kliniske forskningssekretariat på Tata Memorial Hospital, Mumbai.

Det radiomærkede Tc-99-kolloid eller phytat (500 Mbq) vil blive injiceret i den primære tumor 2 timer før operationen. En lokaliseret scintiscanning vil derefter blive udført for at bekræfte radiomærkningen af ​​sentinel node før operation og til dokumentation. Isosulfan blåt farvestof vil blive injiceret subdermalt (0,5 ml) over tumoren og intraparenkymalt (3-4 ml) mod aksillen 10-15 minutter før incision.

Akselprøvetagning vil blive udført først. Et 2 cm snit vil blive lavet i den midterste tredjedel af det foreslåede aksillære clearance-snit under den aksillære hårgrænse. Alt aksillært fedt og væv i et område på 2 cm i diameter vil blive dissekeret ud. Dissektionens forreste grænse er den bageste grænse af pectoralis major, den bageste grænse for dissektionen er den forreste grænse af latissimus dorsi muskel, den øvre grænse for dissektionen er den intercostobrachiale nerve, og basen er serratus anterior muskel på lateral brystvæg. I de tilfælde, der gennemgår en mastektomi, vil vævet i den aksillære hale blive identificeret først og derefter fjernet som specificeret ovenfor.

Efter afslutning af prøvetagningsproceduren vil det resterende aksillære væv blive kontrolleret for enhver anden knude, der viser en blå misfarvning eller radioaktivitet, og det samme vil blive dokumenteret som fundet uden for aksillær prøvetagning. Axillær clearance vil derefter blive fuldført separat hos alle patienter med standardteknik efter forlængelse af snittet uden at vente på den frosne snitrapport.