Biopsja węzła wartowniczego i pobieranie próbek z pachy w operacyjnym raku piersi

Wycięcie węzła pachowego w operacyjnym raku piersi zapewnia dokładny sposób oceny stopnia zaawansowania choroby. Wraz ze wzrostem popularności badań przesiewowych i wcześniejszej diagnostyki większość kobiet nie ma przerzutów do pach, w takim przypadku można by uniknąć wycięcia węzłów chłonnych pachowych. Biopsja węzła wartowniczego (SNB) szybko zyskała popularność, ponieważ technika ta może przewidywać obecność przerzutów w węzłach chłonnych położonych poniżej, dzięki czemu można było bezpiecznie uniknąć operacji i związanych z nią powikłań. SNB można wykonać z wstrzyknięciem samego błękitu izosulfanowego podskórnie i okołoguzowo lub w połączeniu z naprowadzaniem radiowym i wstrzyknięciem koloidu znakowanego technetem-99. SNB sterowany radiowo jest lepszy od niebieskiego barwnika w identyfikacji SN, a technika łączona jest jeszcze lepsza. Jednak nie udało się osiągnąć swojego celu w części przypadków, w których nie można było zidentyfikować węzła wartowniczego nawet za pomocą drogich gadżetów, takich jak sondy gamma. Przegląd badań węzła wartowniczego wykazał, że węzeł ten został znaleziony tylko u 85-90% pacjentów, a ogólna czułość prawidłowego przewidywania negatywnego wyniku biopsji węzła pachowego wynosiła tylko 94%. Odsetek wyników fałszywie ujemnych wyniósł 6,2%, w których węzeł wartowniczy był ujemny w obecności przerzutów do węzłów niebędących węzłami wartowniczymi w pachach.

Pobieranie próbek pachowych było prekursorem docelowej biopsji węzła wartowniczego. Głównym celem pobierania próbek pachowych w tamtym czasie było wykrycie pozytywnej pachy. Niedawno jest testowany jako dokładny predyktor stanu pachowego pod kątem braku przerzutów.

Istnieje wyraźna krzywa uczenia się w SNB z wyższymi wskaźnikami braku wykrycia i odsetkiem wyników fałszywie ujemnych we wcześniejszych fazach badania w porównaniu z późniejszą częścią. Ta krzywa uczenia się nie występuje w przypadku pobierania próbek pachowych, które nie wymaga specjalistycznego szkolenia ani drogiego sprzętu i ma 100% wskaźnik wykrywalności. Średnia liczba zidentyfikowanych węzłów wartowniczych, jak podano w różnych badaniach SNB, wynosiła 2,13 (z zakresem średniej liczby wyciętych SN wynoszącym 1,3-3,1). Rzeczywisty zakres liczby wypreparowanych węzłów wartowniczych wynosił 1 - 8, co jest dość porównywalne ze średnią 4 - 5 węzłów, z których należy pobrać próbkę, aby dokładnie przewidzieć pachę. Badwe i Mittra doszli do wniosku, że biopsja węzła wartowniczego jest kosztowna i napędzana przez przynętę dla technologii i mody, i ma niewielką przewagę nad pobieraniem próbek z węzła pachowego w przewidywaniu negatywnego wyniku pachy.

Istnieje badanie walidacyjne dotyczące pobierania próbek z dolnej części pachy w porównaniu z całkowitym prześwitem pachowym, opisane przez Steele i wsp. w 1985 r., z czułością 100% i dokładnością 99,5%. Nowsze badanie walidacyjne pobierania próbek z 5 węzłów pachowych w porównaniu z dyssekcją poziomu I-II przeprowadzono w Sztokholmie u 416 pacjentów z operacyjnym rakiem piersi. Godnym uwagi odkryciem było to, że w tym badaniu pobieranie próbek węzłów miało 100% wydajność, 97,3% czułość i ujemną wartość predykcyjną 98,5% z odsetkiem wyników fałszywie ujemnych wynoszącym 2,7% w przewidywaniu pachy. Dane porównawcze dla SNB w światowym przeglądzie to 94% czułość, 97% ujemna wartość predykcyjna i 6,5% odsetek wyników fałszywie ujemnych.

Wstępne badania SNB i pobierania próbek pachowych podczas biopsji węzła wartowniczego TMH przez wstrzyknięcie błękitu izosulfanowego przeprowadzono jako pilotażowe badanie walidacyjne na oddziale piersi w TMH w okresie od kwietnia 1999 r. do listopada 2000 r. u 100 kobiet z operacyjnym rakiem piersi bez przerzutów do węzłów chłonnych. SN stwierdzono w 77% przypadków z odsetkiem wyników fałszywie ujemnych wynoszącym 16,6% i czułością 76,1%. Procedura miała ujemną wartość predykcyjną 90,4% przypadków w przewidywaniu reszty pachy. Liczba wypreparowanych węzłów wartowniczych wynosiła 1-6 ze średnią 1,4.

Próbki pachowe przeprowadzono następnie jako badanie pilotażowe między majem 2001 a sierpniem 2002 u 97 kobiet w podobnym stadium klinicznym jak powyżej. Węzły chłonne stwierdzono u wszystkich pacjentek (100%) na poziomie I, z fałszywie ujemnym raportowaniem w 11% przypadków, czułością 88,9%, ujemną wartością predykcyjną 100% i przeciętnie 4 usuniętymi węzłami (zakres od 1-9).

W krajach rozwijających się, dysponujących ograniczonymi zasobami, zakup sondy gamma może nie być wykonalny dla każdej instytucji. Pobieranie próbek pachowych może zatem być porównywalnie tańszą i praktyczną alternatywą dla SNB. Przed przyjęciem którejkolwiek z metod jako standardowej praktyki klinicznej należy jednak porównać pobieranie próbek pachowych i biopsję węzła wartowniczego pod kątem wynikającej z tego zachorowalności i odsetka wyników fałszywie ujemnych.

Grupa z Nottingham opublikowała ostatnio wyniki prospektywnego badania mającego na celu ustalenie wartości dodania SNB do pobierania próbek z 4 węzłów pachowych (4NAS) u tego samego pacjenta. Zebrano 200 pacjentów i stwierdzono, że 4NAS ma niższy odsetek wyników fałszywie ujemnych w porównaniu z SNB. Proponujemy porównanie obu procedur w badaniu klinicznym z porównaniem odpowiednich wskaźników wyników fałszywie ujemnych i czułości jako bezpośrednich punktów końcowych.

Metodologia:

Kwalifikujące się kobiety zostaną zrekrutowane do badania po uzyskaniu świadomej zgody i zarejestrowane centralnie w Sekretariacie Badań Klinicznych w Tata Memorial Hospital w Bombaju.

Znakowany radioaktywnie koloid lub fitynian Tc-99 (500 Mbq) zostanie wstrzyknięty do guza pierwotnego 2 godziny przed operacją. Zlokalizowane scyntygrafia zostanie następnie wykonana w celu potwierdzenia znakowania radioaktywnego węzła wartowniczego przed operacją i w celu dokumentacji. Błękit izosulfanowy zostanie wstrzyknięty podskórnie (0,5 ml) nad guz i śródmiąższowo (3-4 ml) w kierunku pachy 10-15 minut przed nacięciem.

W pierwszej kolejności zostanie wykonane pobranie próbki pachowej. Nacięcie o długości 2 cm zostanie wykonane w środkowej jednej trzeciej proponowanego nacięcia pachowego poniżej linii włosów pachowych. Cały tłuszcz i tkanka pachowa w obszarze o średnicy 2 cm zostaną wycięte. Przednią granicą rozwarstwienia jest tylna granica mięśnia piersiowego większego, tylną granicą rozwarstwienia jest przednia granica mięśnia najszerszego grzbietu, górną granicą rozwarstwienia jest nerw międzyżebrowo-ramienny, a podstawą jest mięsień zębaty przedni na bocznej ścianie klatki piersiowej. W przypadkach, które przechodzą mastektomię, tkanka w ogonie pachowym zostanie najpierw zidentyfikowana, a następnie usunięta w sposób opisany powyżej.

Po zakończeniu procedury pobierania próbki pozostała tkanka pachowa zostanie sprawdzona pod kątem innych węzłów wykazujących niebieskie zabarwienie lub radioaktywność i zostanie udokumentowane to samo, co znalezione poza pobieraniem pachowym. Oczyszczanie pachowe zostanie następnie wykonane osobno u wszystkich pacjentów standardową techniką po rozszerzeniu nacięcia bez czekania na raport zamrożonego skrawka.