Biópsia de linfonodo sentinela e amostragem axilar em câncer de mama operável

A dissecção do linfonodo axilar no câncer de mama operável fornece uma maneira precisa de estadiar a doença. Com o aumento da popularidade do rastreamento e do diagnóstico precoce, a maioria das mulheres não apresenta metástases axilares, caso em que a dissecção dos linfonodos axilares poderia ser evitada. A biópsia do linfonodo sentinela (SNB) ganhou popularidade rápida porque a técnica pode prever a presença de metástases nos linfonodos a jusante, de modo que a cirurgia e sua morbidade associada podem ser evitadas com segurança. O SNB pode ser realizado com injeção de azul de isossulfano por via subdérmica e peritumoral isoladamente ou em combinação com orientação por rádio com injeção coloidal marcada com tecnécio-99. O SNB guiado por rádio é superior ao corante azul na identificação do SN, e uma técnica combinada é ainda melhor. No entanto, falhou em atingir seu objetivo em uma proporção de casos em que o linfonodo sentinela não pôde ser identificado mesmo com dispositivos caros como sondas gama. Uma visão geral dos estudos do linfonodo sentinela mostrou que o linfonodo foi encontrado em apenas 85-90% dos pacientes e a sensibilidade geral em prever corretamente a axila negativa por biópsia do linfonodo sentinela foi de apenas 94%. Houve uma taxa de falsos negativos de 6,2% em que o linfonodo sentinela foi relatado como negativo na presença de metástase para linfonodos não sentinela na axila.

A amostragem axilar foi uma precursora da biópsia de linfonodo sentinela direcionada. O principal objetivo da amostragem axilar naquela época era detectar uma axila positiva. Mais recentemente, está sendo testado como um preditor preciso do estado axilar para ausência de metástase.

Há uma curva de aprendizado definida no SNB com taxas de não detecção mais altas e taxa de falsos negativos nas fases iniciais do estudo em comparação com a parte posterior. Essa curva de aprendizado está ausente na amostragem axilar, que não requer treinamento especializado ou equipamentos caros e tem uma taxa de detecção de 100%. O número médio de linfonodos sentinela que foram identificados, conforme relatado em vários estudos SNB, foi de 2,13 (com uma faixa de números médios de SN dissecados sendo 1,3-3,1). A faixa real do número de linfonodos sentinelas dissecados foi de 1 a 8, o que é bastante comparável à média de 4 a 5 linfonodos que precisam ser amostrados para prever com precisão a axila. Badwe e Mittra concluíram que a biópsia de linfonodo sentinela é cara e é impulsionada pela atração de tecnologia e moda, e tem pouca vantagem sobre a amostragem de linfonodo axilar na previsão de uma axila negativa.

Há um estudo de validação de amostragem axilar inferior versus depuração axilar total relatado por Steele et al em 1985 com uma sensibilidade de 100% e uma precisão de 99,5%. O estudo de validação mais recente da amostragem axilar de 5 nós em comparação com a dissecção de nível I-II foi relatado em Estocolmo em 416 pacientes com câncer de mama operável. O achado notável foi que neste estudo a amostragem de nódulos teve um rendimento de 100%, sensibilidade de 97,3% e um valor preditivo negativo de 98,5% com uma taxa de falsos negativos de 2,7% na previsão da axila. Os números comparativos para SNB na visão geral mundial são de 94% de sensibilidade, 97% de valor preditivo negativo e uma taxa de falso negativo de 6,5%.

Estudos preliminares de SNB e amostragem axilar em TMH A biópsia de linfonodo sentinela por injeção de azul de isossulfano foi realizada como um estudo piloto de validação na unidade de mama em TMH entre abril de 1999 a novembro de 2000 em 100 mulheres com câncer de mama operável clinicamente negativo. SN foi encontrado em 77% dos casos com uma taxa de falso negativo de 16,6% e sensibilidade de 76,1%. O procedimento teve valor preditivo negativo de 90,4% dos casos na predição do restante da axila. O número de linfonodos sentinelas dissecados foi de 1 a 6, com média de 1,4.

A amostragem axilar foi posteriormente realizada como um estudo piloto entre maio de 2001 a agosto de 2002 em 97 mulheres com estágio clínico semelhante ao descrito acima. Nódulos foram encontrados em todos os pacientes (100%) no nível I com relato de falso negativo em 11% dos casos, sensibilidade de 88,9%, valor preditivo negativo de 100% e média de 4 nódulos dissecados (variação de 1-9).

Em países em desenvolvimento com recursos limitados, pode não ser viável para todas as instituições adquirir uma sonda gama. A amostragem axilar pode, portanto, ser uma alternativa comparativamente mais barata e prática ao SNB. A amostragem axilar e a biópsia do linfonodo sentinela devem, no entanto, ser comparadas com relação à morbidade resultante e às taxas de falsos negativos antes de adotar qualquer um dos métodos como prática clínica padrão.

O grupo de Nottingham publicou recentemente os resultados de um estudo prospectivo para descobrir o valor de adicionar SNB à amostragem axilar de 4 nós (4NAS) no mesmo paciente. Duzentos pacientes foram incluídos e o 4NAS apresentou uma taxa de falsos negativos menor em comparação com o SNB. Propomos comparar os dois procedimentos em um ensaio clínico com uma comparação das respectivas taxas de falsos negativos e sensibilidade como desfechos imediatos.

Metodologia:

As mulheres elegíveis serão recrutadas para o estudo após a obtenção de um consentimento informado e registradas centralmente na Secretaria de Pesquisa Clínica do Tata Memorial Hospital, em Mumbai.

O colóide ou fitato Tc-99 radiomarcado (500 Mbq) será injetado no tumor primário 2 horas antes da cirurgia. Uma cintilografia localizada será então realizada para confirmar a marcação radioativa do linfonodo sentinela antes da cirurgia e para documentação. O corante azul de isossulfano será injetado subdérmico (0,5ml) sobre o tumor e intraparenquimatoso (3-4ml) em direção à axila 10-15mins antes da incisão.

A amostragem axilar será realizada primeiro. Uma incisão de 2 cm será feita no terço médio da incisão axilar proposta abaixo da linha capilar axilar. Toda gordura e tecido axilar em uma área de 2cm de diâmetro serão dissecados. O limite anterior da dissecção é a borda posterior do peitoral maior, o limite posterior da dissecção é a borda anterior do músculo grande dorsal, o limite superior da dissecção é o nervo intercostobraquial e a base é o músculo serrátil anterior na parede torácica lateral. Nos casos de mastectomia, o tecido da cauda axilar será identificado primeiro e depois removido conforme especificado acima.

Após a conclusão do procedimento de amostragem, o tecido axilar restante será verificado quanto a qualquer outro nódulo que mostre uma descoloração azul ou radioatividade e o mesmo será documentado como encontrado fora da amostragem axilar. A desobstrução axilar será então concluída separadamente em todos os pacientes pela técnica padrão após estender a incisão sem esperar pelo relatório da seção congelada.