Biopsia de ganglio centinela y muestreo axilar en cáncer de mama operable

La disección de los ganglios axilares en el cáncer de mama operable proporciona una forma precisa de estadificación de la enfermedad. Con la creciente popularidad de las pruebas de detección y el diagnóstico más temprano, la mayoría de las mujeres no presentan metástasis axilares, en cuyo caso se podría evitar la disección de los ganglios linfáticos axilares. La biopsia del ganglio centinela (BSG) ganó rápidamente popularidad porque la técnica podía predecir la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos aguas abajo, de modo que la cirugía y su morbilidad asociada podían evitarse con seguridad. La SNB se puede realizar con inyección de azul de isosulfán por vía subdérmica y peritumoral sola o en combinación con radioguiado con inyección de coloide marcado con tecnecio-99. La SNB radioguiada es superior a la tinción azul para identificar el SN, y una técnica combinada es aún mejor. Sin embargo, no logró su objetivo en una proporción de casos en los que el ganglio centinela no pudo identificarse incluso con dispositivos costosos como sondas gamma. Una descripción general de los estudios de ganglio centinela mostró que el ganglio se encontró en solo el 85-90 % de los pacientes y la sensibilidad general para predecir correctamente la axila negativa mediante la biopsia del ganglio centinela fue solo del 94 %. Hubo una tasa de falsos negativos del 6,2 % en la que el ganglio centinela se informó como negativo en presencia de metástasis en los ganglios no centinela de la axila.

El muestreo axilar fue un precursor de la biopsia de ganglio centinela dirigida. El objetivo principal del muestreo axilar en ese momento era detectar una axila positiva. Más recientemente, se está probando como un predictor preciso del estado axilar en ausencia de metástasis.

Hay una curva de aprendizaje definida en SNB con tasas más altas de no detección y tasa de falsos negativos en las primeras fases del estudio en comparación con la última parte. Esta curva de aprendizaje está ausente en el muestreo axilar, que no requiere capacitación especializada ni equipo costoso y tiene una tasa de detección del 100 %. El número medio de ganglios centinela que se identificaron, según lo informado en varios estudios de GC, fue de 2,13 (con un rango de número medio de GC disecados de 1,3 a 3,1). El rango real del número de ganglios centinela disecados fue de 1 a 8, que es bastante comparable con el promedio de 4 a 5 ganglios que se requiere muestrear para predecir con precisión la axila. Badwe y Mittra han concluido que la biopsia del ganglio centinela es costosa y está impulsada por el atractivo de la tecnología y la moda, y tiene poca ventaja sobre el muestreo del ganglio axilar para predecir una axila negativa.

Hay un estudio de validación de muestreo axilar inferior versus aclaramiento axilar total informado por Steele et al en 1985 con una sensibilidad del 100% y una precisión del 99,5%. El estudio de validación más reciente del muestreo axilar de 5 ganglios en comparación con la disección de nivel I-II se informó en Estocolmo en 416 pacientes operables con cáncer de mama. El hallazgo notable fue que en este estudio el muestreo de ganglios tuvo un rendimiento del 100 %, una sensibilidad del 97,3 % y un valor predictivo negativo del 98,5 % con una tasa de falsos negativos del 2,7 % en la predicción de la axila. Las cifras comparativas para SNB en el resumen mundial son una sensibilidad del 94 %, un valor predictivo negativo del 97 % y una tasa de falsos negativos del 6,5 %.

Estudios preliminares de SNB y muestreo axilar en TMH La biopsia del ganglio centinela mediante inyección de azul de isosulfán se realizó como un estudio piloto de validación en la Unidad de mama en TMH entre abril de 1999 y noviembre de 2000 en 100 mujeres con cáncer de mama operable con ganglios clínicamente negativos. Se encontró SN en el 77% de los casos con una tasa de falsos negativos del 16,6% y una sensibilidad del 76,1%. El procedimiento tuvo un valor predictivo negativo del 90,4% de los casos en la predicción del resto de la axila. El número de ganglios centinela disecados fue de 1 a 6 con una media de 1,4.

El muestreo axilar se realizó posteriormente como estudio piloto entre mayo de 2001 y agosto de 2002 en 97 mujeres con un estadio clínico similar al anterior. Se encontraron ganglios en todos los pacientes (100%) en nivel I con reporte de falso negativo en el 11% de los casos, sensibilidad del 88,9%, valor predictivo negativo del 100% y un promedio de 4 ganglios disecados (rango de 1-9).

En los países en desarrollo con recursos limitados, puede que no sea factible que todas las instituciones adquieran una sonda gamma. Por lo tanto, el muestreo axilar puede ser una alternativa comparativamente más barata y práctica a la SNB. Sin embargo, el muestreo axilar y la biopsia del ganglio centinela deben compararse con respecto a la morbilidad resultante y las tasas de falsos negativos antes de adoptar cualquiera de los métodos como práctica clínica estándar.

El grupo de Nottingham ha publicado recientemente los resultados de un estudio prospectivo para descubrir el valor de agregar SNB al muestreo axilar de 4 ganglios (4NAS) dentro del mismo paciente. Se acumularon 200 pacientes y se encontró que 4NAS tenía una tasa de falsos negativos más baja en comparación con SNB. Proponemos comparar los dos procedimientos en un ensayo clínico con una comparación de las respectivas tasas de falsos negativos y sensibilidad como puntos finales inmediatos.

Metodología:

Las mujeres elegibles serán reclutadas en el estudio después de obtener un consentimiento informado y registradas centralmente en la Secretaría de Investigación Clínica en el Hospital Tata Memorial, Mumbai.

El coloide o fitato Tc-99 radiomarcado (500 Mbq) se inyectará en el tumor primario 2 horas antes de la cirugía. Luego se realizará una gammagrafía localizada para confirmar el radiomarcaje del ganglio centinela antes de la cirugía y para la documentación. Se inyectará colorante azul de isosulfán por vía subdérmica (0,5 ml) sobre el tumor e intraparenquimatosa (3-4 ml) hacia la axila 10-15 minutos antes de la incisión.

El muestreo axilar se realizará primero. Se realizará una incisión de 2 cm en el tercio medio de la incisión de limpieza axilar propuesta por debajo de la línea del cabello axilar. Se diseccionará toda la grasa y el tejido axilar en un área de 2 cm de diámetro. El límite anterior de disección es el borde posterior del pectoral mayor, el límite posterior de disección es el borde anterior del músculo dorsal ancho, el límite superior de disección es el nervio intercostobraquial y la base es el músculo serrato anterior en la pared torácica lateral. En aquellos casos que se sometan a una mastectomía, primero se identificará el tejido de la cola axilar y luego se extirpará como se especifica anteriormente.

Después de completar el procedimiento de muestreo, se revisará el tejido axilar restante en busca de cualquier otro nódulo que muestre una decoloración azul o radiactividad y se documentará lo mismo como encontrado fuera del muestreo axilar. Luego se completará la limpieza axilar por separado en todos los pacientes mediante la técnica estándar después de extender la incisión sin esperar el informe de la sección congelada.