Vartiosolmukkeen biopsia ja kainalonäytteenotto leikattavassa rintasyövässä

Kainalolmukkeen dissektio leikattavassa rintasyövässä tarjoaa tarkan tavan taudin vaiheittaistamiseen. Seulonnan lisääntyneen suosion ja varhaisemman diagnoosin myötä useimmilla naisilla ei ole kainaloiden etäpesäkkeitä, jolloin kainaloimusolmukkeiden dissektio voitaisiin välttää. Sentinel node biopsia (SNB) saavutti nopean suosion, koska tekniikka pystyi ennustamaan etäpesäkkeiden esiintymisen alavirran imusolmukkeissa, jotta leikkaus ja siihen liittyvä sairastuvuus voitaisiin välttää turvallisesti. SNB voidaan suorittaa injektoimalla isosulfaanisinistä subdermaalisesti ja peritumoraalisesti yksinään tai yhdessä radio-ohjauksen kanssa teknetium-99-leimatun kolloidi-injektion kanssa. Radio-ohjattu SNB on parempi kuin sininen väriaine SN:n tunnistamisessa, ja yhdistetty tekniikka on silti parempi. Se ei kuitenkaan saavuttanut tavoitettaan joissakin tapauksissa, joissa vartijasolmua ei voitu tunnistaa edes kalliilla välineillä, kuten gamma-anturit. Katsaus vartiosolmuketutkimuksista osoitti, että solmu löytyi vain 85-90 %:lla potilaista ja yleinen herkkyys negatiivisen kainalon oikein ennustamisessa vartiosolmukkeen biopsialla oli vain 94 %. Väärin negatiivinen osuus oli 6,2 %, jolloin vartijasolmuke ilmoitettiin negatiiviseksi, kun kainalossa oli metastaaseja muihin kuin vartiosolmukkeisiin.

Kainalon näytteenotto oli edelläkävijä kohdistetun vartiosolmukkeen biopsialle. Kainalonäytteenoton päätavoitteena oli tuolloin havaita positiivinen kainalo. Äskettäin sitä testataan tarkana kainalon tilan ennustajana metastaasin puuttumisen suhteen.

SNB:ssä on selvä oppimiskäyrä, jossa on korkeampi havaitsemattomuus ja väärä negatiivinen osuus tutkimuksen aikaisemmissa vaiheissa verrattuna myöhempään osaan. Tämä oppimiskäyrä puuttuu kainalonäytteenotosta, joka ei vaadi erikoiskoulutusta tai kalliita laitteita ja jonka havaitsemisnopeus on 100 %. Tunnistettujen vartiosolmukkeiden keskimääräinen lukumäärä, kuten useissa SNB-tutkimuksissa on raportoitu, oli 2,13 (leikkattujen SN:n keskimääräisten lukumäärien vaihteluväli oli 1,3-3,1). Todellinen dissektoitujen vartiosolmukkeiden lukumäärän vaihteluväli oli 1 - 8, mikä on melko verrattavissa keskimääräisiin 4 -5 solmuun, jotka vaaditaan näytteenottoon kainalon tarkkaan ennustamiseen. Badwe ja Mittra ovat tulleet siihen johtopäätökseen, että vartijasolmubiopsia on kallis ja sitä ohjaa teknologian ja muotin houkutteleminen, ja sillä on vain vähän etua kainalosolmun näytteenottoon verrattuna negatiivisen kainalon ennustamisessa.

Steele et al. raportoivat vuonna 1985 validointitutkimuksen alemman kainalon näytteenotosta verrattuna kainaloiden kokonaispuhdistumaan. Sen herkkyys on 100 % ja tarkkuus 99,5 %. Tuoreempi validointitutkimus 5-solmun kainaloiden näytteenotosta verrattuna tason I-II dissektioon raportoitiin Tukholmasta 416:lla leikattavalla rintasyöpäpotilaalla. Huomionarvoinen havainto oli, että tässä tutkimuksessa solmunäytteenotolla oli 100 %:n saanto, 97,3 %:n herkkyys ja negatiivinen ennustearvo 98,5 % ja väärä negatiivinen 2,7 %:n osuus kainalosta. SNB:n vertailuluvut maailmankatsauksessa ovat 94 % herkkyys, 97 % negatiivinen ennustearvo ja väärä negatiivinen 6,5 %.

Alustavat tutkimukset SNB:stä ja kainaloiden näytteenotosta TMH:ssa Sentinel-solmukkeen biopsia Isosulfhan blue -injektiolla suoritettiin validointipilottitutkimuksena Breast-yksikössä TMH:ssa huhtikuun 1999 ja marraskuun 2000 välisenä aikana 100 naisella, joilla oli kliinisesti solmukohtaan negatiivinen operoitava rintasyöpä. SN todettiin 77 %:ssa tapauksista, joissa virheelliset negatiiviset luvut olivat 16,6 % ja herkkyys 76,1 %. Menettelyn negatiivinen ennustearvo oli 90,4 % tapauksista muun kainalon ennustamisessa. Dissekoitujen vartijasolmujen lukumäärä oli 1-6, keskimäärin 1,4.

Tämän jälkeen kainalonäytteenotto suoritettiin pilottitutkimuksena toukokuusta 2001 elokuuhun 2002 97 naiselle, joilla oli samanlainen kliininen vaihe kuin edellä. Solmuja löydettiin kaikilta potilailta (100 %) tasolla I, väärä negatiivinen ilmoitus 11 % tapauksista, herkkyys 88,9 %, negatiivinen ennustearvo 100 % ja keskimäärin 4 solmua leikattiin (vaihteluväli 1-9).

Kehitysmaissa, joissa resurssit ovat rajalliset, jokaisen laitoksen ei ehkä ole mahdollista hankkia gamma-anturia. Kainalon näytteenotto voi siten olla verrattain halvempi ja käytännöllinen vaihtoehto SNB:lle. Kainalosanäytteenottoa ja sentinellisolmukudosbiopsiaa tulee kuitenkin verrata tuloksena saataviin sairastuvuusmääriin ja vääriin negatiivisiin tuloksiin ennen kuin kumpaakaan menetelmää käytetään tavallisena kliinisenä käytäntönä.

Nottingham-ryhmä on äskettäin julkaissut prospektiivisen tutkimuksen tulokset selvittääkseen SNB:n lisäämisen arvon 4-solmun kainalonäytteenottoon (4NAS) samalla potilaalla. Kaksisataa potilasta kertyi, ja 4NAS:lla havaittiin olevan pienempi väärän negatiivinen osuus SNB:stä verrattuna. Ehdotamme näiden kahden menettelyn vertaamista kliinisessä tutkimuksessa vertaamalla vastaavia vääriä negatiivisia määriä ja herkkyyttä välittöminä päätepisteinä.

Metodologia:

Tukikelpoiset naiset rekrytoidaan tutkimukseen saatuaan tietoisen suostumuksen ja rekisteröidään keskitetysti kliinisen tutkimuksen sihteeristössä Tata Memorial Hospitalissa, Mumbaissa.

Radioleimattu Tc-99-kolloidi tai fytaatti (500 Mbq) ruiskutetaan primaariseen kasvaimeen 2 tuntia ennen leikkausta. Sitten suoritetaan paikallinen tuikekuvaus vartijasolmun radioleimauksen vahvistamiseksi ennen leikkausta ja dokumentointia varten. Isosulfaanisinistä väriainetta ruiskutetaan ihonalaisesti (0,5 ml) kasvaimen päälle ja intraparenkymaalisesti (3-4 ml) kainaloon 10-15 minuuttia ennen viiltoa.

Ensin suoritetaan kainalonäytteenotto. 2 cm:n viilto tehdään ehdotetun kainalon vapaaviillon keskimmäiseen kolmannekseen kainalohiusrajan alapuolelle. Kaikki kainaloiden rasva ja kudokset halkaisijaltaan 2 cm:n alueelta leikataan pois. Dissektion anteriorinen raja on pectoralis majorin takaraja, dissektion takaraja on latissimus dorsi -lihaksen eturaja, dissektion yläraja on intercostobrachial hermo ja pohja on serratus anterior lihas lateraalisessa rintakehän seinämässä. Tapauksissa, joille tehdään mastektomia, kainalon hännän kudos tunnistetaan ensin ja poistetaan sitten edellä kuvatulla tavalla.

Näytteenoton jälkeen jäljellä olevasta kainalokudoksesta tarkastetaan muita sinisiä värjäytymiä tai radioaktiivisuutta osoittavia solmukkeita, ja sama dokumentoidaan havaittuna kainalonäytteenoton ulkopuolella. Kainaloiden puhdistuma suoritetaan sitten erikseen kaikilla potilailla standarditekniikalla sen jälkeen, kun viilto on pidennetty odottamatta jäädytettyä leikkausraporttia.