Sentinel Node Biopsi och axillär provtagning vid operationsbar bröstcancer

Axillär noddissektion vid operationsbar bröstcancer ger ett korrekt sätt att iscensätta sjukdomen. Med ökad popularitet för screening och tidigare diagnos, har de flesta kvinnor inte axillära metastaser, i vilket fall kan axillär lymfkörteldissektion undvikas. Sentinel node biopsi (SNB) fick snabb popularitet eftersom tekniken kunde förutsäga förekomsten av metastaser i nedströms lymfkörtlar, så att kirurgi och dess associerade sjuklighet säkert kunde undvikas. SNB kan utföras med injektion av isosulfanblått subdermalt och peritumoralt enbart eller i kombination med radiostyrning med teknetium-99-märkt kolloidinjektion. Radiostyrd SNB är överlägsen den blå färgen när det gäller att identifiera SN, och en kombinerad teknik är fortfarande bättre. Den misslyckades dock med att uppnå sitt mål i en del av fallen där sentinelnoden inte kunde identifieras även med dyra prylar som gammasonder. En översikt över studier av sentinel node visade att noden endast hittades hos 85-90% av patienterna och den totala känsligheten för att korrekt förutsäga den negativa axillen genom sentinel node biopsi var endast 94%. Det fanns en falsk negativ frekvens på 6,2 % där vaktpostknuten rapporterades negativ i närvaro av metastaser till icke-sentinelnoder i axillen.

Axillär provtagning var en föregångare till den riktade sentinel node biopsi. Huvudsyftet med axillär provtagning vid den tiden var att upptäcka en positiv axill. På senare tid testas det som en korrekt prediktor för axillär status för frånvaro av metastaser.

Det finns en bestämd inlärningskurva i SNB med högre icke-detektionsfrekvens och falsk negativ frekvens i de tidigare faserna av studien jämfört med den senare delen. Denna inlärningskurva saknas vid axillär provtagning, som inte kräver någon specialiserad utbildning eller dyr utrustning och har en detekteringsgrad på 100 %. Det genomsnittliga antalet sentinelnoder som identifierades, som rapporterats i olika SNB-studier, var 2,13 (med ett medeltal av SN dissekerade är 1,3-3,1). Det faktiska intervallet för antalet vaktpostnoder dissekerades var 1 - 8, vilket är ganska jämförbart med de genomsnittliga 4 -5 noder som krävs för att provtas för att exakt förutsäga axillen. Badwe och Mittra har kommit fram till att sentinel node biopsi är dyrt och drivs av lockbete för teknik och mode, och har liten fördel jämfört med axillär nod provtagning för att förutsäga en negativ axill.

Det finns en valideringsstudie av lägre axillär provtagning kontra total axillär clearance rapporterad av Steele et al 1985 med en känslighet på 100 % och en noggrannhet på 99,5 %. Den nyare valideringsstudien av 5-nods axillär provtagning jämfört med nivå I-II-dissektion rapporterades från Stockholm på 416 opererbara bröstcancerpatienter. Det anmärkningsvärda fyndet var att i denna studie hade nodprovtagningen 100 % utbyte, 97,3 % känslighet och ett negativt prediktivt värde på 98,5 % med en falsk negativ frekvens på 2,7 % för att förutsäga axillen. Jämförelsetalen för SNB i världsöversikten är 94 % känslighet, 97 % negativt prediktivt värde och en falsk negativ frekvens på 6,5 %.

Preliminära studier av SNB och axillär provtagning vid TMH Sentinel node biopsi genom Isosulfan blue-injektion utfördes som en valideringspilotstudie vid bröstenheten i TMH mellan april 1999 och november 2000 på 100 kvinnor med kliniskt nodnegativ opererbar bröstcancer. SN hittades i 77 % av fallen med en falsk negativ frekvens på 16,6 % och känslighet på 76,1 %. Proceduren hade ett negativt prediktivt värde på 90,4% av fallen för att förutsäga resten av axillen. Antalet sentinel noder dissekerades var 1-6 med ett genomsnitt på 1,4.

Axelprover utfördes därefter som en pilotstudie mellan maj 2001 och augusti 2002 på 97 kvinnor med liknande kliniskt stadium som ovan. Noder hittades hos alla patienter (100%) i nivå I med en falsk negativ rapportering i 11% fall, sensitivitet på 88,9%, negativt prediktivt värde på 100% och i genomsnitt 4 noder dissekerades (intervall från 1-9).

I utvecklingsländer med begränsade resurser kanske det inte är möjligt för alla institutioner att skaffa en gammasond. Axillär provtagning kan därmed vara ett jämförelsevis billigare och praktiskt alternativ till SNB. Axillär provtagning och sentinel node biopsi bör dock jämföras med avseende på den resulterande sjukligheten och falskt negativa frekvenser innan någon av metoderna används som standard klinisk praxis.

Nottingham-gruppen har nyligen publicerat resultaten av en prospektiv studie för att ta reda på värdet av att lägga till SNB till 4-nods axillär provtagning (4NAS) inom samma patient. Tvåhundra patienter samlades in och 4NAS visade sig ha en lägre falsk negativ frekvens jämfört med SNB. Vi föreslår att jämföra de två procedurerna i en klinisk prövning med en jämförelse av respektive falska negativa frekvenser och känslighet som de omedelbara slutpunkterna.

Metodik:

Kvalificerade kvinnor kommer att rekryteras i studien efter att ha erhållit ett informerat samtycke och registreras centralt vid Clinical Research Secretariat vid Tata Memorial Hospital, Mumbai.

Den radiomärkta Tc-99-kolloiden eller fytaten (500 Mbq) kommer att injiceras i den primära tumören 2 timmar före operationen. En lokaliserad scintiscan kommer sedan att utföras för att bekräfta radiomärkningen av sentinelnoden före operation och för dokumentation. Isosulfan blå färg kommer att injiceras subdermalt (0,5 ml) över tumören och intraparenkymalt (3-4 ml) mot axillen 10-15 minuter före snittet.

Axillär provtagning kommer att utföras först. Ett 2 cm snitt kommer att göras i den mellersta tredjedelen av det föreslagna axillära clearance-snittet under det axillära hårfästet. Allt axillärt fett och vävnad i ett område med 2 cm diameter kommer att dissekeras ut. Dissektionens främre gräns är den bakre gränsen för pectoralis major, den bakre gränsen för dissektionen är den främre gränsen för latissimus dorsi-muskeln, den övre gränsen för dissektionen är den intercostobrachiala nerven och basen är serratus anterior muskel på laterala bröstväggen. I de fall som genomgår en mastektomi kommer vävnaden i axillärsvansen att identifieras först och sedan tas bort enligt ovan.

Efter avslutad provtagningsprocedure kommer den återstående axillära vävnaden att kontrolleras för någon annan nod som visar en blå missfärgning eller radioaktivitet och samma kommer att dokumenteras som hittats utanför axillär provtagning. Axillär clearance kommer sedan att slutföras separat hos alla patienter med standardteknik efter förlängning av snittet utan att vänta på den frusna snittrapporten.