Vliv dalteparinu na renální kompromitaci: studie Anti-Ten-A (DIRECT)
Primárním cílem výzkumu vyšetřovatelů je:
Ke stanovení bezpečnosti profylaxe dalteparinem, 5 000 IU jednou denně, u pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP) na základě:
- podíl pacientů s minimální anti-Xa > 0,40 IU/ml během profylaxe dalteparinem po 3 + 1 dnech, 10 + 1 dnech a 17 + 1 dnech profylaxe dalteparinem;
- riziko velkého krvácení během období léčby.
Sekundární výzkumné cíle vyšetřovatelů jsou:
- Stanovit farmakokinetické vlastnosti profylaxe dalteparinem u pacientů na JIP s těžkou renální insuficiencí;
- Identifikovat klinické a laboratorní faktory, které předpovídají nadměrný antikoagulační účinek (anti-Xa > 0,10 IU/ml);
- Odhadnout vztah mezi minimálními hladinami anti-Xa a krvácením.
Přímá pilotní studie:
Než se pustíme do velké studie nízkomolekulárního heparinu (LMWH) versus standardního nefrakcionovaného heparinu (UFH), je zapotřebí studie DIRECT, která by sledovala, zda dochází k bioakumulaci LMWH u pacientů na JIP se středně těžkou až těžkou renální insuficiencí, a aby řešila potenciální problémy s implementace protokolu.
Přehled studie
Postavení
Podmínky
Intervence / Léčba
Detailní popis
Kriticky nemocní pacienti, kteří jsou přijati na jednotku intenzivní péče (JIP), jsou vystaveni vysokému riziku hluboké žilní trombózy (DVT), přičemž se odhaduje, že u 20–40 % pacientů se DVT rozvine bez profylaxe. Prevence DVT je důležitá, protože DVT je u takových pacientů obvykle klinicky němá a jejím prvním projevem může být život ohrožující plicní embolie.
Asi 30 % pacientů na JIP má renální insuficienci na základě vypočtené clearance kreatininu (CrCl) a tito pacienti mají 4krát vyšší riziko DVT než pacienti s normální funkcí ledvin.
Současný antikoagulační režim, který se používá k prevenci hluboké žilní trombózy u takových pacientů, sestávající z nefrakcionovaného heparinu (UFH), 5000 IU dvakrát denně, může být nedostatečný.
Nedávná prospektivní kohortová studie naší výzkumné skupiny, která zkoumala riziko DVT u 261 pacientů na JIP, zjistila, že u 10 % pacientů se po přijetí na JIP vyvinula HŽT v proximální žíle, přestože dostávali UFH, 5000 IU dvakrát denně.
U jiných skupin pacientů s vysokým rizikem DVT nahradily Nízkomolekulární hepariny (LMWH) pro profylaxi hluboké žilní trombózy kvůli vyšší účinnosti UFH.
Navzdory vyšší účinnosti a bezpečnosti u mnoha pacientů existuje obava z použití LMWH u pacientů s renální insuficiencí, protože LMWH jsou odstraňovány ledvinami. Užívání LMWH u těchto pacientů může vést k nadměrnému antikoagulačnímu účinku s potenciálem zvýšit krvácení.
Velká část obav o bezpečnost LMWH u pacientů s renální insuficiencí se týká terapeutických dávek LMWH používaných k léčbě hluboké žilní trombózy. Profylaktická (nebo nízká) dávka LMWH, která se používá k prevenci hluboké žilní trombózy u pacientů na JIP, představuje asi 25–33 % terapeutické dávky.
Tři zdroje důkazů naznačují, že profylaktická dávka LMWH může být bezpečná u pacientů s renální insuficiencí. Za prvé, současné důkazy nepodporují skutečnost, že profylaktická dávka LMWH se akumuluje a je třeba se mu u takových pacientů vyhnout. Za druhé, profylaktická dávka LMWH se zdá být u hemodialyzovaných pacientů bezpečná. Za třetí, předběžná práce naší výzkumné skupiny naznačuje, že dalteparin, 5000 IU jednou denně, se u pacientů na JIP s renální insuficiencí neakumuluje. Tedy 0 z 10 pacientů na JIP s CrCl < 50 ml/min/1,73 m2 kteří dostávali dalteparin, měli detekovatelný minimální antikoagulační účinek (anti-Xa >0,10 IU/ml). Dále, když byl hodnocen vztah mezi CrCl a maximálními hladinami anti-Xa, nebyla zde žádná korelace (r<0,2). Nakonec u 2 pacientů s těžkou renální insuficiencí (CrCl<30 ml/min/1,73 m2) kteří dostávali dalteparin, 5000 IU jednou denně, všech 9 minimálních hodnot anti-Xa bylo <0,10 IU/ml.
Žádná studie nezkoumala bezpečnost nízkých dávek LMWH u pacientů na JIP s poruchou funkce ledvin; dokud taková studie nebude dokončena, nebudou proveditelné randomizované studie hodnotící účinnost nízkých dávek LMWH pro profylaxi hluboké žilní trombózy u pacientů na JIP.
Jako první krok k řešení tohoto problému navrhujeme otevřenou pilotní studii k posouzení bezpečnosti profylaxe dalteparinem, 5000 IU jednou denně, u pacientů na JIP s těžkou renální insuficiencí.
Bezpečnost navrhovaného režimu profylaxe dalteparinem bude posouzena stanovením rizika nadměrného antikoagulačního účinku a rizika velkého krvácení. Profylaxe dalteparinem bude považována za bezpečnou, pokud budou do konce léčebného období splněna 2 kritéria:
- podíl pacientů s minimální hladinou anti-Xa >0,40 IU/ml je ~10 % nebo méně (vyloučit 17 % s 95% spolehlivostí);
- riziko velkého krvácení je ~4 % nebo méně (vyloučit 10 % s 95% spolehlivostí).
Pokud prokážeme, že profylaxe dalteparinem je bezpečná u pacientů na JIP s těžkou renální insuficiencí, zlepší to péči o pacienty dvěma způsoby:
- dalteparin může snížit riziko hluboké žilní trombózy (ačkoli by to mělo být testováno v budoucích studiích); a
- dalteparin by snižoval heparinem indukovanou trombocytopenii (HIT), méně častou, ale závažnou komplikaci UFH.
Typ studie
Zápis (Aktuální)
Kontakty a umístění
Studijní místa
-
-
Nova Scotia
-
Halifax, Nova Scotia, Kanada, B3H 3A7
- Queen Elizabeth II Health Science Centre
-
-
Ontario
-
Hamilton, Ontario, Kanada, L8N 4A6
- St Joseph's Healthcare
-
Hamilton, Ontario, Kanada, L8L 2X2
- Hamilton Health Science Centre - Hamilton General Hospital
-
Hamilton, Ontario, Kanada, L8N 3Z5
- Hamilton Health Science Centre - McMaster University
-
Hamilton, Ontario, Kanada, L8V 1C3
- Hamilton Health Science Centre - Henderson Hospital
-
Ottawa, Ontario, Kanada, K1H 8L6
- Ottawa General Hospital
-
Ottawa, Ontario, Kanada, K1Y 4E9
- Ottawa Civic Hospital
-
Toronto, Ontario, Kanada, M5G 1X5
- Mount Sinai Hospital
-
Toronto, Ontario, Kanada, M5G 2C4
- University Health Network - Toronto General Hospital
-
Toronto, Ontario, Kanada, M4N 3M5
- Sunnybrook and Women's College Health Science Centre
-
Toronto, Ontario, Kanada, M5G 2C4
- University Health Network - Toronto Western Hospital
-
-
Quebec
-
Greenfield Park, Quebec, Kanada, J4V 2H1
- Hôpital Charles LeMoyne
-
Montreal, Quebec, Kanada, H1T 2M4
- Hopital Maisonneuve Rosemont
-
Montreal, Quebec, Kanada, H4J 2C5
- Hopital Sacre Couer
-
-
Kritéria účasti
Kritéria způsobilosti
Věk způsobilý ke studiu
Přijímá zdravé dobrovolníky
Pohlaví způsobilá ke studiu
Popis
Kritéria pro zařazení:
- Dospělý pacient ve věku > 18 let
- Přijat na JIP s předpokládanou délkou pobytu na JIP > 72 hodin
- Těžká renální insuficience definovaná vypočteným CrCl < 30 ml/min/1,73 m2
Kritéria vyloučení:
- Příjem na JIP na > 2 týdny v době screeningu
- Příjem na JIP do 3 měsíců od kardiochirurgie nebo neurochirurgie
- Aktivní krvácení nebo vysoké riziko krvácivých komplikací
- Trombocytopenie (počet krevních destiček < 75 x 10^9/l) v době screeningu
- Koagulopatie (mezinárodní normalizovaný poměr [INR] nebo aktivovaný parciální tromboplastinový čas [aPTT] > 2násobek horní hranice normy) v době screeningu
- Pacient měl během posledních 12 hodin zavedený epidurální katétr pro epidurální analgezii
- Příjem > 2 dávek LMWH (profylaktická nebo terapeutická dávka) na JIP
- Přijímání nebo vyžadující terapeutickou dávku antikoagulace (např. hluboká žilní trombóza [DVT]) v době screeningu
- Přijímání dialýzy, která vyžaduje antikoagulaci (např. PRISMA, pomalá kontinuální ultrafiltrace [SCUF]) v době screeningu
- Hmotnost < 45 kg
- Žena, která je těhotná nebo kojící
- Oboustranná amputace dolní končetiny
- Předchozí nežádoucí reakce na heparin nebo LMWH (např. alergie, heparinem indukovaná trombocytopenie [HIT])
- Kontraindikace podávání krevních přípravků
- Očekávaná délka života < 14 dní nebo příjem paliativní péče
- Předchozí zařazení do této studie nebo zařazení do souběžné související klinické studie
- Pacient nebo náhradní osoba s rozhodovací pravomocí nedává souhlas s účastí ve studii
Studijní plán
Jak je studie koncipována?
Detaily designu
- Observační modely: Definovaná populace
- Časové perspektivy: Budoucí
Spolupracovníci a vyšetřovatelé
Vyšetřovatelé
- Vrchní vyšetřovatel: James Douketis, MD, McMaster University
Publikace a užitečné odkazy
Obecné publikace
- Cook D, Sinuff T, Zytaruk N, Rabbat C, Lee A, O'Donnell M, Thabane L, Linkins L, Treleaven D, Patel R, Meade M, Crowther M, Marshall JC, Douketis J; DIRECT Investigators and Canadian Critical Care Trials Group. Event adjudication and data monitoring in an intensive care unit observational study of thromboprophylaxis. J Crit Care. 2009 Jun;24(2):168-75. doi: 10.1016/j.jcrc.2009.01.010. Epub 2009 Mar 27.
- Douketis J, Cook D, Meade M, Guyatt G, Geerts W, Skrobik Y, Albert M, Granton J, Hebert P, Pagliarello G, Marshall J, Fowler R, Freitag A, Rabbat C, Anderson D, Zytaruk N, Heels-Ansdell D, Crowther M; Canadian Critical Care Trials Group. Prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill patients with severe renal insufficiency with the low-molecular-weight heparin dalteparin: an assessment of safety and pharmacodynamics: the DIRECT study. Arch Intern Med. 2008 Sep 8;168(16):1805-12. doi: 10.1001/archinte.168.16.1805.
- Cook D, Douketis J, Meade M, Guyatt G, Zytaruk N, Granton J, Skrobik Y, Albert M, Fowler R, Hebert P, Pagliarello G, Friedrich J, Freitag A, Karachi T, Rabbat C, Heels-Ansdell D, Geerts W, Crowther M; Canadian Critical Care Trials Group. Venous thromboembolism and bleeding in critically ill patients with severe renal insufficiency receiving dalteparin thromboprophylaxis: prevalence, incidence and risk factors. Crit Care. 2008;12(2):R32. doi: 10.1186/cc6810. Epub 2008 Mar 3.
Termíny studijních záznamů
Hlavní termíny studia
Začátek studia
Dokončení studie (Aktuální)
Termíny zápisu do studia
První předloženo
První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality
První zveřejněno (Odhad)
Aktualizace studijních záznamů
Poslední zveřejněná aktualizace (Odhad)
Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality
Naposledy ověřeno
Více informací
Termíny související s touto studií
Klíčová slova
Další relevantní podmínky MeSH
Další identifikační čísla studie
- 092103
- File No: 9427-M1133-21C
- Control No: 092103
Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .