Wpływ dalteparyny na zaburzenia czynności nerek: badanie anty-Ten-A (BEZPOŚREDNIE)

Pacjenci w stanie krytycznym, którzy są przyjmowani na oddział intensywnej terapii (OIOM), są narażeni na wysokie ryzyko zakrzepicy żył głębokich (DVT), przy czym szacuje się, że u 20-40% pacjentów rozwija się DVT bez profilaktyki. Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich jest ważne, ponieważ zakrzepica żył głębokich u takich pacjentów zwykle nie występuje klinicznie, a jej pierwszym objawem może być zagrażająca życiu zatorowość płucna.

Około 30% pacjentów OIOM ma niewydolność nerek, obliczoną na podstawie obliczonego klirensu kreatyniny (CrCl), i u takich pacjentów ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich jest 4-krotnie większe niż u osób z prawidłową czynnością nerek.

Obecny schemat leczenia przeciwzakrzepowego, który jest stosowany w profilaktyce DVT u takich pacjentów, składający się z heparyny niefrakcjonowanej (UFH) w dawce 5000 j.m. dwa razy dziennie, może być niewystarczający.

Niedawne prospektywne badanie kohortowe przeprowadzone przez naszą grupę badawczą, w którym oceniano ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich u 261 pacjentów OIOM, wykazało, że u 10% pacjentów rozwinęła się zakrzepica żył proksymalnych po przyjęciu na OIT pomimo przyjmowania UFH w dawce 5000 j.m. dwa razy dziennie.

W innych grupach pacjentów z dużym ryzykiem DVT heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) zastąpiły UFH w profilaktyce DVT ze względu na lepszą skuteczność.

Pomimo większej skuteczności i bezpieczeństwa u wielu pacjentów istnieje obawa przed stosowaniem LMWH u pacjentów z niewydolnością nerek, ponieważ LMWH są usuwane przez nerki. Stosowanie LMWH u takich pacjentów może skutkować nadmiernym działaniem przeciwzakrzepowym, z możliwością nasilenia krwawienia.

Wiele obaw związanych z bezpieczeństwem LMWH u pacjentów z niewydolnością nerek wiąże się z dawką terapeutyczną LMWH stosowaną w leczeniu DVT. Profilaktyczna (lub niska) dawka LMWH, która jest stosowana w celu zapobiegania ZŻG u pacjentów na OIOM, stanowi około 25-33% dawki terapeutycznej.

Dowody z trzech źródeł sugerują, że LMWH w dawce profilaktycznej może być bezpieczne u pacjentów z niewydolnością nerek. Po pierwsze, obecne dowody nie potwierdzają faktu, że LMWH w dawkach profilaktycznych kumuluje się i należy ich unikać u takich pacjentów. Po drugie, LMWH w dawce profilaktycznej wydaje się być bezpieczne u pacjentów hemodializowanych. Po trzecie, wstępne prace naszej grupy badawczej sugerują, że dalteparyna, 5000 IU raz dziennie, nie kumuluje się u pacjentów OIOM z niewydolnością nerek. Zatem 0 na 10 pacjentów OIOM z CrCl <50 ml/min/1,73 m2 którzy otrzymywali dalteparynę mieli wykrywalne minimalne działanie przeciwzakrzepowe (anty-Xa >0,10 IU/ml). Ponadto, gdy oceniano związek między CrCl i szczytowymi poziomami anty-Xa, nie było korelacji (r<0,2). Ostatecznie u 2 pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (CrCl<30 ml/min/1,73m2) którzy otrzymywali dalteparynę w dawce 5000 j.m. raz dziennie, wszystkie 9 minimalnych wartości anty-Xa wynosiło <0,10 j.m./ml.

W żadnym badaniu nie oceniano bezpieczeństwa stosowania LMWH w małych dawkach u pacjentów na OIT z zaburzeniami czynności nerek; dopóki takie badanie nie zostanie zakończone, randomizowane badania oceniające skuteczność małych dawek LMWH w profilaktyce ZŻG wśród pacjentów OIT nie będą wykonalne.

Jako pierwszy krok w rozwiązaniu tego problemu proponujemy otwarte badanie pilotażowe w celu oceny bezpieczeństwa profilaktyki dalteparyną w dawce 5000 IU raz dziennie u pacjentów na OIT z ciężką niewydolnością nerek.

Bezpieczeństwo proponowanego schematu profilaktyki dalteparyną zostanie ocenione poprzez określenie ryzyka nadmiernego działania przeciwzakrzepowego oraz ryzyka poważnego krwawienia. Profilaktyka dalteparyną zostanie uznana za bezpieczną, jeśli do końca okresu leczenia zostaną spełnione 2 kryteria:

• odsetek pacjentów z minimalnym poziomem anty-Xa >0,40 IU/ml wynosi ~10% lub mniej (wykluczyć 17% z 95% pewnością);
• ryzyko poważnego krwawienia wynosi ~4% lub mniej (wyklucz 10% z 95% pewnością).

Jeśli wykażemy, że profilaktyka dalteparyną jest bezpieczna u pacjentów OIOM z ciężką niewydolnością nerek, poprawi to opiekę nad pacjentem na 2 sposoby:

• dalteparyna może zmniejszać ryzyko DVT (chociaż należy to przetestować w przyszłych badaniach); oraz
• dalteparyna zmniejszyłaby małopłytkowość wywołaną przez heparynę (HIT), rzadkie, ale poważne powikłanie UFH.