- ICH GCP
- Registro de ensayos clínicos de EE. UU.
- Ensayo clínico NCT00138099
Influencia de la dalteparina en personas con problemas renales: estudio anti-Ten-A (DIRECTO)
El principal objetivo de investigación de los investigadores es:
Determinar la seguridad de la profilaxis con dalteparina, 5000 UI una vez al día, en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) según lo siguiente:
- la proporción de pacientes con anti-Xa mínimo > 0,40 UI/mL durante la profilaxis con dalteparina después de 3 + 1 días, 10 + 1 días y 17 + 1 días de profilaxis con dalteparina;
- el riesgo de sangrado mayor durante el período de tratamiento.
Los objetivos secundarios de investigación de los investigadores son:
- Determinar las propiedades farmacocinéticas de la profilaxis con dalteparina en pacientes de la UCI con insuficiencia renal grave;
- Identificar factores clínicos y de laboratorio que predigan un efecto anticoagulante excesivo (anti-Xa > 0,10 UI/mL);
- Estimar la relación entre los niveles mínimos de anti-Xa y el sangrado.
El estudio piloto DIRECTO:
Antes de embarcarse en un ensayo grande de heparina de bajo peso molecular (HBPM) versus heparina no fraccionada estándar (HNF), se necesita el estudio DIRECT para observar si se produce bioacumulación de HBPM en pacientes de la UCI con insuficiencia renal de moderada a grave, y para abordar los problemas potenciales con implementación del protocolo.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
Los pacientes en estado crítico que ingresan en una unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen un alto riesgo de trombosis venosa profunda (TVP), y se estima que entre el 20 y el 40 % de los pacientes desarrollan TVP sin profilaxis. La prevención de la TVP es importante porque la TVP suele ser clínicamente silenciosa en estos pacientes y su primera manifestación puede ser una embolia pulmonar potencialmente mortal.
Aproximadamente el 30 % de los pacientes de la UCI tienen insuficiencia renal, según un aclaramiento de creatinina (CrCl) calculado, y dichos pacientes tienen un riesgo 4 veces mayor de TVP que aquellos con una función renal normal.
El régimen anticoagulante actual que se usa para prevenir la TVP en estos pacientes, que consiste en heparina no fraccionada (HNF), 5000 UI dos veces al día, puede ser inadecuado.
Un estudio de cohorte prospectivo reciente realizado por nuestro grupo de investigación que investigó el riesgo de TVP en 261 pacientes de la UCI encontró que el 10 % de los pacientes desarrollaron TVP de la vena proximal después de la admisión a la UCI a pesar de recibir HNF, 5000 UI dos veces al día.
En otros grupos de pacientes con alto riesgo de TVP, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) han reemplazado a la HNF para la profilaxis de la TVP debido a su eficacia superior.
A pesar de la superior eficacia y seguridad en muchos pacientes, existe preocupación sobre el uso de HBPM en pacientes con insuficiencia renal porque las HBPM se eliminan por vía renal. El uso de HBPM en tales pacientes podría resultar en un efecto anticoagulante excesivo, con el potencial de aumentar el sangrado.
Gran parte de la preocupación sobre la seguridad de la HBPM en pacientes con insuficiencia renal se relaciona con la HBPM en dosis terapéuticas que se usa para tratar la TVP. La dosis profiláctica (o baja) de HBPM que se usa para prevenir la TVP en pacientes de la UCI es aproximadamente del 25 al 33 % de una dosis terapéutica.
Tres fuentes de evidencia sugieren que la HBPM en dosis profilácticas puede ser segura en pacientes con insuficiencia renal. En primer lugar, la evidencia actual no respalda el hecho de que la HBPM en dosis profiláctica se acumula y debe evitarse en tales pacientes. En segundo lugar, la HBPM en dosis profiláctica parece ser segura en pacientes en hemodiálisis. En tercer lugar, el trabajo preliminar de nuestro grupo de investigación sugiere que la dalteparina, 5000 UI una vez al día, no se acumula en pacientes de UCI con insuficiencia renal. Por lo tanto, 0 de 10 pacientes de UCI con CrCl <50 ml/min/1,73 m2 que recibieron dalteparina tuvieron un efecto anticoagulante mínimo detectable (anti-Xa >0,10 UI/mL). Además, cuando se evaluó la relación entre CrCl y los niveles máximos de anti-Xa, no hubo correlación (r<0,2). Finalmente, en 2 pacientes con insuficiencia renal severa (CrCl<30 mL/min/1,73m2) que recibieron dalteparina, 5000 UI una vez al día, los 9 valores mínimos de anti-Xa fueron <0,10 UI/mL.
Ningún estudio ha investigado la seguridad de las dosis bajas de HBPM en pacientes de la UCI con insuficiencia renal; hasta que se complete un estudio de este tipo, no serán factibles los ensayos aleatorios que evalúen la eficacia de la HBPM en dosis bajas para la profilaxis de la TVP entre los pacientes de la UCI.
Como primer paso para abordar este problema, proponemos un estudio piloto abierto para evaluar la seguridad de la profilaxis con dalteparina, 5000 UI una vez al día, en pacientes de la UCI con insuficiencia renal grave.
La seguridad del régimen profiláctico propuesto con dalteparina se evaluará determinando el riesgo de un efecto anticoagulante excesivo y el riesgo de hemorragia mayor. La profilaxis con dalteparina se considerará segura si se cumplen 2 criterios al final del período de tratamiento:
- la proporción de pacientes con un nivel mínimo de anti-Xa >0,40 UI/mL es ~10 % o menos (excluya el 17 % con un 95 % de confianza);
- el riesgo de sangrado mayor es ~4% o menos (excluir 10% con 95% de confianza).
Si mostramos que la profilaxis con dalteparina es segura en pacientes de la UCI con insuficiencia renal grave, mejorará la atención al paciente de dos maneras:
- la dalteparina puede reducir el riesgo de TVP (aunque esto debe evaluarse en ensayos futuros); y
- la dalteparina reduciría la trombocitopenia inducida por heparina (TIH), una complicación infrecuente pero grave de la HNF.
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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Nova Scotia
-
Halifax, Nova Scotia, Canadá, B3H 3A7
- Queen Elizabeth II Health Science Centre
-
-
Ontario
-
Hamilton, Ontario, Canadá, L8N 4A6
- St Joseph's Healthcare
-
Hamilton, Ontario, Canadá, L8L 2X2
- Hamilton Health Science Centre - Hamilton General Hospital
-
Hamilton, Ontario, Canadá, L8N 3Z5
- Hamilton Health Science Centre - McMaster University
-
Hamilton, Ontario, Canadá, L8V 1C3
- Hamilton Health Science Centre - Henderson Hospital
-
Ottawa, Ontario, Canadá, K1H 8L6
- Ottawa General Hospital
-
Ottawa, Ontario, Canadá, K1Y 4E9
- Ottawa Civic Hospital
-
Toronto, Ontario, Canadá, M5G 1X5
- Mount Sinai Hospital
-
Toronto, Ontario, Canadá, M5G 2C4
- University Health Network - Toronto General Hospital
-
Toronto, Ontario, Canadá, M4N 3M5
- Sunnybrook and Women's College Health Science Centre
-
Toronto, Ontario, Canadá, M5G 2C4
- University Health Network - Toronto Western Hospital
-
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Quebec
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Greenfield Park, Quebec, Canadá, J4V 2H1
- Hopital Charles LeMoyne
-
Montreal, Quebec, Canadá, H1T 2M4
- Hôpital Maisonneuve Rosemont
-
Montreal, Quebec, Canadá, H4J 2C5
- Hopital Sacre Couer
-
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Géneros elegibles para el estudio
Descripción
Criterios de inclusión:
- Paciente adulto mayor de 18 años
- Admitido en una UCI con una duración prevista de la estancia en la UCI > 72 horas
- Insuficiencia renal grave, definida por un CrCl calculado < 30 ml/min/1,73 m2
Criterio de exclusión:
- Ingreso en la UCI durante > 2 semanas en el momento de la selección
- Ingreso en la UCI dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía cardíaca o neurocirugía
- Sangrado activo o alto riesgo de complicaciones hemorrágicas
- Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 75 x 10^9/L) en el momento de la selección
- Coagulopatía (índice internacional normalizado [INR] o tiempo de tromboplastina parcial activada [aPTT] > 2 veces el límite superior de lo normal) en el momento de la selección
- El paciente tenía un catéter epidural permanente para analgesia epidural en las últimas 12 horas
- Recepción de > 2 dosis de HBPM (dosis profiláctica o terapéutica) en la UCI
- Recibir o requerir anticoagulación en dosis terapéuticas (p. ej., trombosis venosa profunda [TVP]) en el momento de la selección
- Recibir diálisis que requiera anticoagulación (p. ej., PRISMA, ultrafiltración continua lenta [SCUF]) en el momento de la selección
- Peso < 45 kg
- Mujer que está embarazada o lactando
- Amputación bilateral de miembros inferiores
- Reacción adversa previa a la heparina o a la HBPM (p. ej., alergia, trombocitopenia inducida por heparina [TIH])
- Contraindicación para recibir hemoderivados
- Esperanza de vida < 14 días o recibiendo cuidados paliativos
- Inscripción previa en este estudio o inscripción en un ensayo clínico relacionado concurrente
- El paciente o el responsable de la toma de decisiones no da su consentimiento para participar en el estudio
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Modelos observacionales: Población definida
- Perspectivas temporales: Futuro
Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: James Douketis, MD, McMaster University
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Cook D, Sinuff T, Zytaruk N, Rabbat C, Lee A, O'Donnell M, Thabane L, Linkins L, Treleaven D, Patel R, Meade M, Crowther M, Marshall JC, Douketis J; DIRECT Investigators and Canadian Critical Care Trials Group. Event adjudication and data monitoring in an intensive care unit observational study of thromboprophylaxis. J Crit Care. 2009 Jun;24(2):168-75. doi: 10.1016/j.jcrc.2009.01.010. Epub 2009 Mar 27.
- Douketis J, Cook D, Meade M, Guyatt G, Geerts W, Skrobik Y, Albert M, Granton J, Hebert P, Pagliarello G, Marshall J, Fowler R, Freitag A, Rabbat C, Anderson D, Zytaruk N, Heels-Ansdell D, Crowther M; Canadian Critical Care Trials Group. Prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill patients with severe renal insufficiency with the low-molecular-weight heparin dalteparin: an assessment of safety and pharmacodynamics: the DIRECT study. Arch Intern Med. 2008 Sep 8;168(16):1805-12. doi: 10.1001/archinte.168.16.1805.
- Cook D, Douketis J, Meade M, Guyatt G, Zytaruk N, Granton J, Skrobik Y, Albert M, Fowler R, Hebert P, Pagliarello G, Friedrich J, Freitag A, Karachi T, Rabbat C, Heels-Ansdell D, Geerts W, Crowther M; Canadian Critical Care Trials Group. Venous thromboembolism and bleeding in critically ill patients with severe renal insufficiency receiving dalteparin thromboprophylaxis: prevalence, incidence and risk factors. Crit Care. 2008;12(2):R32. doi: 10.1186/cc6810. Epub 2008 Mar 3.
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
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Fechas de registro del estudio
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Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
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Otros números de identificación del estudio
- 092103
- File No: 9427-M1133-21C
- Control No: 092103
Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .
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