腎不全に対するダルテパリンの影響：抗Ten-A研究（DIRECT）

集中治療室 (ICU) に入院している重症患者は、深部静脈血栓症 (DVT) のリスクが高く、患者の推定 20 ～ 40% が予防なしで DVT を発症しています。 DVT は通常、そのような患者では臨床的に無症状であり、その最初の症状は生命を脅かす肺塞栓症である可能性があるため、DVT の予防は重要です。

計算されたクレアチニン クリアランス (CrCl) に基づくと、ICU 患者の約 30% が腎機能不全を患っており、そのような患者は、腎機能が正常な患者よりも DVT のリスクが 4 倍高くなります。

このような患者の DVT を予防するために使用されている、未分画ヘパリン (UFH) を 5000 IU で 1 日 2 回投与する現在の抗凝固薬レジメンは、不十分である可能性があります。

261 人の ICU 患者の DVT のリスクを調査した私たちの研究グループによる最近の前向きコホート研究では、UFH を 1 日 2 回 5000 IU 受けたにもかかわらず、ICU への入院後に 10% の患者が近位静脈 DVT を発症したことがわかりました。

DVT のリスクが高い他の患者グループでは、低分子量ヘパリン (LMWH) が DVT 予防のために UFH に取って代わりました。

多くの患者で優れた有効性と安全性があるにもかかわらず、LMWH は腎臓によって除去されるため、腎不全の患者に LMWH を使用することには懸念があります。 このような患者に LMWH を使用すると、抗凝固効果が過剰になり、出血が増加する可能性があります。

腎不全患者における LMWH の安全性に関する懸念の多くは、DVT の治療に使用される LMWH の治療用量に関連しています。 ICU 患者の DVT を予防するために使用される予防 (または低) 用量の LMWH は、治療用量の約 25 ～ 33% です。

3 つの証拠によると、予防用量の LMWH は腎不全の患者に安全である可能性があります。 第一に、現在の証拠は、予防用量の LMWH が蓄積するという事実を支持しておらず、そのような患者では避けるべきです。 第二に、予防用量の LMWH は血液透析患者では安全であると思われる。 第三に、私たちの研究グループによる予備研究は、1日1回5000 IUのダルテパリンが腎不全のICU患者に蓄積しないことを示唆しています. したがって、CrCl が 50 mL/min/1.73m2 未満の ICU 患者 10 人中 0 人 ダルテパリンを投与された患者には、検出可能なトラフ抗凝固効果がありました (抗 Xa >0.10 IU/mL)。 さらに、ＣｒＣｌとピーク抗Ｘａレベルとの間の関係を評価した場合、相関はなかった（ｒ＜０．２）。 最後に、重度の腎機能不全の 2 人の患者 (CrCl<30 mL/min/1.73m2) ダルテパリンを 1 日 1 回 5000 IU 投与した場合、9 つのトラフ抗 Xa 値はすべて <0.10 IU/mL でした。

腎機能障害のある ICU 患者における低用量 LMWH の安全性を調査した研究はありません。このような研究が完了するまでは、ICU 患者の DVT 予防に対する低用量 LMWH の有効性を評価する無作為化試験は実施できません。

この問題に対処するための最初のステップとして、重度の腎機能不全の ICU 患者におけるダルテパリン予防、1 日 1 回 5000 IU の安全性を評価する非盲検パイロット研究を提案します。

提案されたダルテパリン予防レジメンの安全性は、過剰な抗凝固効果のリスクと大出血のリスクを判断することによって評価されます。 ダルテパリンの予防は、治療期間の終わりまでに 2 つの基準が満たされた場合に安全であると見なされます。

• トラフ抗 Xa 値が 0.40 IU/mL を超える患者の割合は 10% 以下です (95% の信頼度で 17% を除外)。
• 大出血のリスクは 4% 以下です (95% の信頼度で 10% を除外)。

ダルテパリンの予防が重度の腎不全の ICU 患者で安全であることを示すことができれば、2 つの点で患者のケアが改善されます。

• ダルテパリンは DVT のリスクを軽減する可能性があります (ただし、これは将来の試験でテストする必要があります)。と
• ダルテパリンは、UFHのまれではあるが深刻な合併症であるヘパリン誘発性血小板減少症（HIT）を軽減します。