Možnosti léků Navrongo pro IPT v těhotenství

Pozadí Těhotné ženy, zejména během prvního a druhého těhotenství, mají vysoké riziko infekce Plasmodium falciparum a tyto infekce jsou často asymptomatické, ale vedou k anémii matky a nízké porodní hmotnosti. Jedním z přístupů k prevenci malárie v těhotenství je rychlá a účinná léčba klinické malárie. V oblastech středního a vysokého přenosu však periferní parazitémie není citlivým indikátorem, protože mnoho žen s placentární parazitémií nemusí mít periferní parazitémii. Další možností je podávání plných kurativních dávek účinného antimalarika v předem stanovených intervalech během těhotenství (IPTp) bez screeningu parazitémie. Účinnost IPTp byla studována především v oblastech s vysokým celoročním přenosem v Keni a Malawi. IPTp však byl málo prozkoumán v západní Africe, kde je přenos často intenzivní a vysoce sezónní. Nemusí být vhodné převádět výsledky mezi oblastmi s různými rozsahy intenzit přenosu v regionu subsaharské Afriky a existuje potřeba studovat účinek IPTp ve vysoce sezónně intenzivních přenosových oblastech v západní Africe.

Ukázalo se, že IPTp s SP je účinný při snižování mateřské anémie, prevalence placentární parazitémie a výskytu nízké porodní hmotnosti. SP nabízí rozumnou kombinaci snadného použití a související zvýšené shody, nízké ceny a relativně dobré tolerance a bezpečnosti. Nicméně užitečná terapeutická životnost (UTL) předpokládaná pro SP bude pravděpodobně krátká, částečně kvůli jejímu prodlouženému poločasu, což způsobuje vyšší pravděpodobnost selekce rezistentních kmenů a následný rychlý rozvoj rezistence. Vznik a šíření rezistence proti SP bude stále více podkopávat tuto strategii a vyčerpávat v současnosti dostupné a cenově dostupné léky použitelné pro intervenci během těhotenství. Je proto důležité, aby byla identifikována alternativní antimalarika, která jsou bezpečná a účinná v těhotenství.

Specifický primární cíl Zhodnotit a porovnat účinnost kombinace sulfadoxin-pyrimethamin a amodiaquin, sulfadoxin-pyrimethamin nebo amodiaquin používaných jako IPTp, při snižování výskytu anémie (Hb<11g/dl) v týdnech 34-36 mezi primigravidae a secundigravidae .

Specifické sekundární cíle

Chcete-li vyhodnotit účinek SP/AQ, SP nebo AQ na:

1. Průměrná porodní hmotnost kojenců u primigravidae a secundigravidae
2. Výskyt klinické malárie během těhotenství u primigravidae a secundigravidae
3. Prevalence anémie (Hb < 11 g/dl) při porodu mezi primigravidae a secundigravidae
4. Prevalence placentární parazitémie u žen v prvním nebo druhém těhotenství porodí ve zdravotnických zařízeních nebo u vyškolených TBA
5. Prevalence periferní parazitémie ve 34. až 36. týdnu mezi primigravidae a secundigravidae
6. Prevalence mateřské periferní parazitémie při porodu mezi prvorodičkami a sekundigravidae
7. Ke stanovení bezpečnosti a snášenlivosti AQ se SP používá samostatně nebo v kombinaci u těhotných žen všech parit
8. Zjistit prevalenci molekulárních markerů rezistence na AQ a SP u těhotných žen, které mají při zařazení do studie malarickou parazitémii
9. Zdokumentovat faktory, které ovlivňují postoj žen k docházce do ANC, užívání chemoprofylaxe a ITN, a určit, co určuje jejich volbu porodit v konkrétním zařízení.

MÍSTO STUDIE Studie bude provedena v okrese Kassena-Nankana v severní Ghaně. Obyvatelé jsou převážně samozásobitelští farmáři. Existují dvě hlavní období, krátké období dešťů od června do září, během kterého vrcholí přenos druhů Plasmodium, a dlouhé období sucha. Primárním zdrojem Centra pro výzkum zdraví Navrongo je celookresní systém dozoru, systém demografického dozoru Navrongo (NDSS), systém dlouhodobé registrace obyvatelstva, který se aktualizuje každých 90 dní. Okres má 4 zdravotní střediska, 3 kliniky a nemocnici se 140 lůžky, která slouží jako referenční centrum. Informace shromážděné za rok 2002 v okrese Kassena-Nankana ukázaly, že z očekávaných 6050 těhotenství se 95 % zaregistrovalo do ANC, průměrný počet návštěv byl 2,7. Dozorovaných porodů bylo 2173 (36 %), z toho 1279 ve zdravotnických zařízeních a 894 proškolenými TBA. 794 z 2 405 (33 %) těhotných žen mělo při registraci hladiny hemoglobinu nižší než 10 g/dl.

STUDOVANÁ POPULACE Do studie se budou moci zapojit těhotné ženy mezi 16. a 32. týdnem těhotenství, které navštěvují kliniky pro prenatální péči v okresní nemocnici nebo kterékoli ze čtyř hlavních zdravotních středisek v okrese. Hlavní koncové body budou hodnoceny u primigravidae a secundigravidae, avšak údaje o bezpečnosti budou shromážděny pro všechny ženy.

NÁVRH STUDIE Studie bude provedena ve dvou fázích, předintervenční fázi, která bude dokumentovat znalosti, postoje a postupy žen v oblasti prenatální péče, chemoprofylaxe a používání insekticidních podložních sítí a faktorů, které ovlivňují jejich volbu místa porodu. Druhá fáze, kterou je intervence, bude tříramenná randomizovaná zaslepená kontrolovaná studie.

Intervenční studie – postup zápisu Studie bude vysvětlena ženám jako skupině před zahájením každodenních aktivit ANC. Aby nedošlo k narušení rutinních činností ANC, ženy, které mohou chtít být nábor, postoupí do studijního týmu po své běžné péči o ANC. Po získání informovaného souhlasu budou shromážděny sociodemografické informace, porodnická anamnéza včetně předchozích návštěv ANC během současného těhotenství, anamnéza jakéhokoli onemocnění za poslední týden a informace o používání sítě na lůžko. Gestační věk se získá z karty ANC podle posouzení porodní asistentkou. Měřené antropometrické indexy budou váha, výška a obvod v polovině nadloktí. Měří se také krevní tlak a axilární teplota. Bude odebrán vzorek krve z prstu pro testování hemoglobinu, tlustý krevní nátěr na malárii a vzorky filtračního papíru, poté bude každá žena posouzena z hlediska způsobilosti. Subjekty budou randomizovány individuálně, aby obdržely studované léky. Kód na obálce bude napsán na všech formulářích a vzorech studia. Na obálce bude uvedeno jméno subjektu, adresa a datum první dávky, aby bylo zajištěno, že každá žena dostane správný režim během třídenního období a také během následujících dávek IPTp. Aby byla zajištěna shoda, budou všechny dávky sledovány buď ve zdravotnickém zařízení, nebo prostřednictvím návštěv doma (1. a 2. den). Ženy dostanou jednu až tři dávky léků v závislosti na gestačním věku při náboru, takže ženy přijaté ve věku 16–19 týdnů dostanou tři dávky, ženy přijaté ve 20.–26. týdnu dvě dávky a ženy přijaté ve věku 27–32 týdnů. jedna dávka. Interval mezi dávkovacími schématy bude 8 týdnů, avšak minimální povolený interval bude 4 týdny.

Všechny ženy budou vyzvány k porodu ve zdravotnickém zařízení nebo vyškoleným tradičním porodním asistentem a obdrží identifikační kartu, kterou si odnesou do zdravotnického zařízení, aby mohly být během porodu odebrány a náležitě označeny potřebné vzorky. Tyto identifikační karty budou také obsahovat poznámku, že žena mohla dostávat AQ, SP nebo kombinaci jako IPTp, a proto by jí neměly být podávány tyto léky na klinickou malárii, aby se zabránilo ženám dostávat opakované dávky v krátkých časových intervalech. Těmto ženám bude podáván Chinin 10 mg/kg každých 8 hodin po dobu 7 dnů, jak doporučují národní léčebné směrnice.

Posouzení lékové tolerance a nežádoucích lékových reakcí Všechny ženy budou navštěvovány doma mezi 7. a 10. dnem, aby se zjistily jakékoli nežádoucí příhody způsobené studovanými léky. Bude jim doporučeno, aby hlásili zdravotnickému zařízení, pokud by před touto návštěvou doma nebo po ní zaznamenali jakýkoli nežádoucí účinek léků. Bude zaznamenána frekvence a závažnost spontánních a vyvolaných nežádoucích příhod. Na základě získaných informací bude souvislost mezi událostí a kterýmkoli ze studovaných léků posuzována podle pokynů WHO52. Všechny závažné a nežádoucí příhody budou okamžitě nahlášeny DSMB a následně bude vypracována písemná zpráva, která událost plně zdokumentuje, a do zprávy budou zahrnuty veškeré dostupné laboratorní informace nebo klinická data.

Sledování Při následných návštěvách pro IPTp a v týdnech 34-36 bude proveden jednoduchý dotazník k posouzení přítomnosti symptomů malárie, potenciálních vedlejších účinků studovaných léků od posledního hodnocení a použití sítě na postel. Aby se zajistilo, že ženy dokončí následující dávky IPTp, budou počítačem generovány seznamy žen, které mají podat druhou nebo třetí dávku, a bude jim to připomenuto nejméně týden předtím, než se má další dávka zúčastnit ANC. Ve 34. až 36. týdnu se odeberou vzorky krve k posouzení hladin hemoglobinu (Hb) a periferní parazitémie. Ženy s těžkou anémií (hladiny Hb < 7 g/dl) budou odeslány do nemocnice k dalšímu vyšetření a léčbě. Ženy, které se nedostaví na ANC, budou sledovány doma k odběru vzorku krve. Krevní sklíčka od symptomatických žen budou okamžitě odečteny a ženám, u kterých byla zjištěna parazitémie, bude podáván Chinin 10 mg/kg každých 8 hodin po dobu 7 dnů podle národních pokynů pro léčbu.

Porod Ženám, které rodí v nemocnici, budou provedeny krevní nátěry z otisku prstu a mateřské strany placenty a bude jim vyhodnocena hladina Hb. Ženám rodícím ve zdravotním středisku budou odebrány krevní nátěry z placenty a stěr z periferní krve. Těm, kteří byli doručeni TBA, bude odebrán placentární stěr.

Vzorky krve pro stanovení hemoglobinu ženám rodícím ve zdravotním středisku nebo TBA budou odebrány doma do 7 dnů od porodu. Stanovení Hb bude provedeno u žen, které porodily spontánně bez jakýchkoli komplikací, jako je poporodní krvácení v nemocnici v den porodu až 7 dní po porodu, za účelem sestavení nomogramu, který by byl použit k odhadu hladin hemoglobinu při porodu u žen. kteří doručili na zdravotním středisku nebo TBA, kteří si nemohli nechat udělat Hb v den dodání z logistických důvodů.

Všechny děti narozené v nemocnici nebo zdravotním středisku budou zváženy a gestační věk bude posouzen úpravou Dubowitzova vyšetření do 24 hodin po porodu53. Aby bylo zajištěno, že porodní váha kojenců narozených doma bude změřena do sedmi dnů po porodu, bude podle oblasti bydliště vytvořen seznam žen s těhotenstvím 34 týdnů nebo více. To by bylo poskytnuto klíčovým informátorům komunity (CKI), které by terénní pracovníci každý týden kontaktovali s žádostí o informace o těch, kteří byli doručeni TBA nebo doma. Poté bude provedeno následné sledování, aby se změřila váha miminek. Matky budou vyzvány, aby informovaly CKI brzy po porodu. TBA budou požádáni, aby informovali CKI vždy, když dodají předmět studie, aby bylo možné odebrat vzorky.

Kojenci, pro které se získá Dubowitzovo skóre, budou klasifikováni následovně:

Předčasné -LBW: gestační věk je <37 týdnů a porodní hmotnost je <2500 g IUGR-LBW: gestační věk je ≥ 37 týdnů a porodní hmotnost je <2500g Normální porodní hmotnost: porodní hmotnost je ≥ 2500g

Odstoupení ze studie Odstoupením je každý zapsaný subjekt, který nedokončí studii podle plánu. To může být způsobeno (a) odvoláním souhlasu, (b) reakcí přičitatelnou kterémukoli ze studovaných léků nebo (c) ukončením těhotenství (potraty nebo potraty). Těmto osobám se vyplní formulář pro odstoupení od smlouvy s uvedením důvodů pro odstoupení od smlouvy a pokud neodmítnou udělit souhlas, budou následovat opatření týkající se výsledku.