Opciones de medicamentos de Navrongo para IPT en el ensayo de embarazo

Antecedentes Las mujeres embarazadas, particularmente durante el primer y segundo embarazo, tienen un alto riesgo de infección por Plasmodium falciparum y estas infecciones a menudo son asintomáticas pero provocan anemia materna y bajo peso al nacer. Un enfoque para prevenir el paludismo en el embarazo es el tratamiento rápido y eficaz del paludismo clínico. Sin embargo, en áreas de transmisión moderada y alta, la parasitemia periférica no es un indicador sensible ya que muchas mujeres con parasitemia placentaria pueden no tener parasitemia periférica. Otra opción es administrar dosis curativas completas de un fármaco antipalúdico eficaz a intervalos predefinidos durante el embarazo (IPTp) sin detección de parasitemia. La eficacia de IPTp se ha estudiado principalmente en áreas de alta transmisión perenne en Kenia y Malawi. Sin embargo, la IPTp se ha investigado poco en África occidental, donde la transmisión suele ser intensa y muy estacional. Puede que no sea apropiado traducir los resultados entre áreas con diferentes rangos de intensidades de transmisión en la región de África subsahariana y es necesario estudiar el efecto de IPTp en áreas de transmisión intensa altamente estacional en África occidental.

Se ha demostrado que IPTp con SP es eficaz para reducir la anemia materna, la prevalencia de parasitemia placentaria y la incidencia de bajo peso al nacer. SP ofrece una combinación razonable de facilidad de uso y mayor cumplimiento asociado, bajo costo y tolerancia y seguridad relativamente buenas. Sin embargo, es probable que la vida útil terapéutica (UTL) predicha para SP sea corta, en parte debido a su vida media prolongada, lo que provoca una mayor probabilidad de seleccionar cepas resistentes y, en consecuencia, un rápido desarrollo de resistencia. La aparición y propagación de la resistencia a la SP socavará cada vez más esta estrategia, agotando los medicamentos actualmente disponibles y asequibles que se pueden utilizar para la intervención durante el embarazo. Por lo tanto, es importante que se identifiquen antipalúdicos alternativos que sean seguros y efectivos durante el embarazo.

Objetivo específico primario Evaluar y comparar la eficacia de una combinación de sulfadoxina-pirimetamina y amodiaquina, sulfadoxina-pirimetamina o amodiaquina utilizada como IPTp, en la reducción de la incidencia de anemia (Hb<11g/dl) en las semanas 34-36 entre primigrávidas y secundigradas .

Objetivos secundarios específicos

Para evaluar el efecto de SP/AQ, SP o AQ en:

1. El peso medio al nacer de los lactantes entre las primigrávidas y las secundirávidas
2. La incidencia de la malaria clínica durante el embarazo entre primigrávidas y secundirávidas
3. Prevalencia de anemia (Hb < 11g/dl) en el parto entre primigrávidas y secundigradas
4. La prevalencia de parasitemia placentaria entre mujeres en su primer o segundo embarazo que dan a luz en establecimientos de salud o por parteras tradicionales capacitadas
5. Prevalencia de parasitemia periférica en las semanas 34-36 entre primigrávidas y secundigradas
6. La prevalencia de parasitemia periférica materna en el parto entre primigrávidas y secundirávidas
7. Determinar la seguridad y tolerabilidad de AQ, SP usados ​​solos y en combinación, entre mujeres embarazadas de todos los partos.
8. Determinar la prevalencia de marcadores moleculares de resistencia a AQ y SP entre mujeres embarazadas que tienen parasitemia por malaria al momento de la inscripción.
9. Documentar los factores que influyen en la actitud de las mujeres hacia la atención prenatal, el uso de quimioprofilaxis y MTI, y determinar qué informa su elección de dar a luz en un centro en particular.

SITIO DEL ESTUDIO El estudio se llevará a cabo en el distrito de Kassena-Nankana en el norte de Ghana. Los residentes son principalmente agricultores de subsistencia. Hay dos estaciones principales, una corta estación húmeda de junio a septiembre, durante la cual la transmisión de especies de Plasmodium alcanza su punto máximo y una larga estación seca. El principal recurso del Centro de Investigación de Salud de Navrongo es un sistema de vigilancia de todo el distrito, el Sistema de Vigilancia Demográfica de Navrongo (NDSS), un sistema de registro de población longitudinal que se actualiza cada 90 días. El distrito cuenta con 4 centros de salud, 3 clínicas y un hospital de 140 camas que sirve como centro de referencia. La información recopilada para el año 2002 en el distrito de Kassena-Nankana indicó que de los 6050 embarazos esperados, el 95% se registró para atención prenatal, el número promedio de visitas fue de 2,7. Hubo 2173 (36%) partos supervisados, 1279 de estos en establecimientos de salud y 894 por parteras tradicionales capacitadas. 794 de 2405 (33%) mujeres embarazadas tenían niveles de hemoglobina inferiores a 10 g/dl en el momento del registro.

POBLACIÓN DEL ESTUDIO Las mujeres embarazadas entre las 16 y las 32 semanas de gestación que asisten a las clínicas de atención prenatal en el hospital del distrito o en cualquiera de los cuatro principales centros de salud del distrito serán elegibles para participar en el estudio. Los criterios de valoración principales se evaluarán en primigrávidas y secundigrávidas; sin embargo, se recopilarán datos de seguridad para todas las mujeres.

DISEÑO DEL ESTUDIO El estudio se llevará a cabo en dos fases, una fase previa a la intervención que documentará el conocimiento, las actitudes y las prácticas de las mujeres sobre el cuidado prenatal, la quimioprofilaxis y el uso de mosquiteros tratados con insecticida y los factores que influyen en su elección de dónde dar a luz. La segunda fase, que es la intervención, será un ensayo controlado ciego aleatorio de tres brazos.

Estudio de intervención: procedimiento de inscripción El estudio se explicará a las mujeres como grupo antes de que comiencen las actividades de atención prenatal de cada día. Para no interferir con las actividades de atención prenatal de rutina, las mujeres que deseen ser reclutadas pasarán al equipo del estudio después de su atención de atención prenatal de rutina. Después de obtener el consentimiento informado, se recopilará información sociodemográfica, antecedentes obstétricos que incluyan asistencias prenatales previas durante el embarazo actual, antecedentes de cualquier enfermedad en la última semana e información sobre el uso de mosquiteros. La edad gestacional se obtendrá de la tarjeta ANC según valoración de la matrona. Los índices antropométricos medidos serán peso, talla y perímetro braquial medio. También se medirá la presión arterial y la temperatura axilar. Se extraerá una muestra de sangre por punción digital para pruebas de hemoglobina, frotis de sangre gruesos para paludismo y muestras de papel de filtro, después de lo cual se evaluará la elegibilidad de cada mujer. Los sujetos serán aleatorizados individualmente para recibir los medicamentos del estudio. El código del sobre se escribirá en todos los formularios y muestras del estudio. El nombre del sujeto, la dirección y la fecha de la primera dosis se anotarán en el sobre para garantizar que cada mujer reciba el régimen correcto durante el período de tres días y también durante las dosis posteriores de IPTp. Para garantizar el cumplimiento, todas las dosis se supervisarán en el centro de salud o mediante visitas domiciliarias (los días 1 y 2). Las mujeres recibirán entre una y tres dosis de los medicamentos, según la edad gestacional en el momento del reclutamiento, por lo que las mujeres reclutadas entre las 16 y las 19 semanas recibirán tres dosis, las reclutadas entre las 20 y las 26 semanas, dos dosis y las reclutadas entre las 27 y las 32 semanas. una dosis El intervalo entre los horarios de dosificación será de 8 semanas, sin embargo, el intervalo mínimo permitido será de 4 semanas.

Se alentará a todas las mujeres a que den a luz en un centro de salud o por parte de una partera tradicional capacitada, y se les entregará una tarjeta de identificación para que la lleven al centro de salud a fin de que se puedan tomar las muestras necesarias y etiquetarlas adecuadamente durante el parto. Estas tarjetas de identificación también incluirán una nota de que la mujer puede haber recibido AQ, SP o una combinación como IPTp y, por lo tanto, no debe recibir esos medicamentos para la malaria clínica, para evitar que las mujeres reciban dosis repetitivas en intervalos cortos de tiempo. Estas mujeres recibirán Quinina 10 mg/kg cada 8 horas durante 7 días según lo recomendado por las pautas nacionales de tratamiento.

Evaluación de la tolerancia al fármaco y reacciones adversas al fármaco Se visitará a todas las mujeres en su domicilio entre los días 7 y 10 para buscar cualquier evento adverso debido a los fármacos del estudio. Se les recomendará que informen a un centro de salud si experimentan algún efecto adverso de los medicamentos antes o después de esta visita domiciliaria. Se registrará la frecuencia y gravedad de los eventos adversos espontáneos y provocados. A la luz de la información obtenida, la asociación entre el evento y cualquiera de los fármacos del estudio se juzgará según las directrices de la OMS52. Todos los eventos graves y adversos se informarán al DSMB de inmediato y se les dará seguimiento con un informe escrito que documentará completamente el evento, y se incluirá en el informe cualquier información de laboratorio o datos clínicos disponibles.

Seguimiento En visitas posteriores para IPTp y en las semanas 34 -36, se administrará un cuestionario simple para evaluar la presencia de síntomas de malaria, los efectos secundarios potenciales de los medicamentos del estudio desde la última evaluación y el uso de mosquiteros. Para garantizar que las mujeres completen las dosis subsiguientes de IPTp, se generarán por computadora listas de mujeres que deben recibir la segunda o la tercera dosis, y se les recordará al menos una semana antes de la próxima dosis para asistir a la ANC. A las 34-36 semanas se tomarán muestras de sangre para evaluar los niveles de hemoglobina (Hb) y parasitemia periférica. Las mujeres con anemia grave (niveles de Hb <7 g/dl) serán remitidas al hospital para estudios y tratamiento adicionales. Las mujeres que no se presenten a la ANC serán seguidas en su domicilio para la toma de la muestra de sangre. Los frotis de sangre de las mujeres sintomáticas se leerán inmediatamente y las mujeres que tengan parasitemia recibirán 10 mg/kg de quinina cada 8 horas durante 7 días según las pautas nacionales de tratamiento.

Parto A las mujeres que dan a luz en el hospital se les harán frotis de sangre a partir de un pinchazo en el dedo y del lado materno de la placenta, y se les evaluará el nivel de Hb. A las mujeres que den a luz en el centro de salud se les realizarán frotis de sangre placentaria y un frotis de sangre periférica. A los nacidos por parteras tradicionales se les tomará el frotis de placenta.

Las muestras de sangre para la estimación de hemoglobina para las mujeres que dan a luz en el centro de salud o por parteras tradicionales se tomarán en el hogar dentro de los 7 días posteriores al parto. La evaluación de Hb se llevará a cabo en mujeres que dieron a luz espontáneamente sin ninguna complicación, como hemorragia posparto en el hospital el día del parto hasta 7 días después del parto, para construir un nomograma que se usaría para estimar los niveles de hemoglobina en el momento del parto para las mujeres. que dieron a luz en el centro de salud o por comadronas a las que no se les pudo hacer la Hb el día del parto por razones logísticas.

Todos los bebés nacidos en el hospital o centro de salud serán pesados ​​y se evaluará la edad gestacional mediante una modificación del examen de Dubowitz dentro de las 24 horas posteriores al parto53. Para garantizar que los pesos al nacer de los bebés entregados en el hogar se tomen dentro de los siete días posteriores al parto, se generará una lista de mujeres con gestación de 34 semanas o más según el área de residencia. Esto se entregaría a los informantes clave de la comunidad (CKI) a quienes el personal de campo se comunicaría semanalmente para obtener información sobre los que fueron entregados por parteras tradicionales o en el hogar. Luego se hará un seguimiento para tomar el peso de los bebés. Se alentará a las madres a informar a los CKI poco después del parto. Se solicitará a las parteras tradicionales que informen a los CKI cada vez que entreguen un sujeto de estudio, para que se puedan recolectar las muestras.

Los lactantes para los que se obtiene la puntuación de Dubowitz se clasificarán de la siguiente manera:

BPN prematuro: la edad gestacional es <37 semanas y el peso al nacer es <2500 g RCIU-BPN: la edad gestacional es ≥ 37 semanas y el peso al nacer es <2500 g Peso al nacer normal: el peso al nacer es ≥ 2500 g

Retiro del estudio Un retiro será cualquier sujeto inscrito que no complete el estudio según lo planeado. Esto puede deberse a (a) retiro del consentimiento, (b) reacción atribuible a cualquiera de los medicamentos del estudio o (c) interrupción del embarazo (abortos o abortos espontáneos). Se completará un formulario de retiro para dichas personas, indicando las razones del retiro, y se les dará seguimiento para medir los resultados, a menos que se nieguen a dar su consentimiento.