Opzioni farmacologiche Navrongo per IPT nella prova di gravidanza

Background Le donne incinte, in particolare durante la prima e la seconda gravidanza, hanno un alto rischio di infezione da Plasmodium falciparum e queste infezioni sono spesso asintomatiche ma portano ad anemia materna e basso peso alla nascita. Un approccio per prevenire la malaria in gravidanza è una gestione rapida ed efficace della malaria clinica. Nelle aree di trasmissione moderata e alta, tuttavia, la parassitemia periferica non è un indicatore sensibile in quanto molte donne con parassitemia placentare potrebbero non avere parassitemia periferica. Un'altra opzione è somministrare dosi curative complete di un farmaco antimalarico efficace a intervalli predefiniti durante la gravidanza (IPTp) senza screening per la parassitemia. L'efficacia dell'IPTp è stata studiata principalmente in aree ad alta trasmissione perenne in Kenya e Malawi. L'IPTp è stato tuttavia poco studiato in Africa occidentale, dove la trasmissione è spesso intensa e altamente stagionale. Potrebbe non essere appropriato tradurre i risultati tra aree con diversi intervalli di intensità di trasmissione nella regione dell'Africa subsahariana ed è necessario studiare l'effetto dell'IPTp in aree di trasmissione ad alta intensità stagionale nell'Africa occidentale.

L'IPTp con SP si è dimostrato efficace nel ridurre l'anemia materna, la prevalenza della parassitemia placentare e l'incidenza del basso peso alla nascita. SP offre una ragionevole combinazione di facilità d'uso e maggiore conformità associata, basso costo e tolleranza e sicurezza relativamente buone. Tuttavia, è probabile che la vita terapeutica utile (UTL) prevista per SP sia breve, in parte a causa della sua prolungata emivita, causando una maggiore probabilità di selezionare ceppi resistenti e il conseguente rapido sviluppo di resistenza. L'emergere e la diffusione della resistenza SP minerà sempre più questa strategia, esaurendo i farmaci attualmente disponibili e convenienti utilizzabili per l'intervento durante la gravidanza. È quindi importante identificare antimalarici alternativi che siano sicuri ed efficaci in gravidanza.

Obiettivo primario specifico Valutare e confrontare l'efficacia di una combinazione di sulfadossina-pirimetamina e amodiachina, sulfadossina-pirimetamina o amodiachina usata come IPTp, nel ridurre l'incidenza di anemia (Hb<11g/dl) alle settimane 34-36 tra i primigravidi e i secundigravidi .

Obiettivi secondari specifici

Per valutare l'effetto di SP/AQ, SP o AQ su:

1. Il peso medio alla nascita dei neonati tra primigravidae e secundigravidae
2. L'incidenza della malaria clinica durante la gravidanza tra primigravidae e secundigravidae
3. La prevalenza di anemia (Hb <11g/dl) al parto tra primigravidi e secundigravidi
4. La prevalenza della parassitemia placentare tra le donne nella loro prima o seconda gravidanza che partoriscono in strutture sanitarie o da TBA addestrati
5. La prevalenza della parassitemia periferica alle settimane 34-36 tra primigravidae e secundigravidae
6. La prevalenza della parassitemia periferica materna al parto tra primigravidae e secundigravidae
7. Per determinare la sicurezza e la tollerabilità di AQ, SP utilizzato da solo e in combinazione, tra le donne in gravidanza di tutte le parità
8. Per determinare la prevalenza dei marcatori molecolari di resistenza ad AQ e SP tra le donne in gravidanza che hanno parassitemia malarica al momento dell'arruolamento
9. Documentare i fattori che influenzano l'atteggiamento delle donne nei confronti della presenza di ANC, l'uso della chemioprofilassi e dell'ITN e determinare cosa informa la loro scelta di partorire in una particolare struttura

SEDE DI STUDIO Lo studio sarà condotto nel distretto di Kassena-Nankana nel nord del Ghana. I residenti sono principalmente agricoltori di sussistenza. Ci sono due stagioni principali, una breve stagione delle piogge da giugno a settembre, durante la quale la trasmissione delle specie di Plasmodium raggiunge il picco e una lunga stagione secca. La risorsa principale del Navrongo Health Research Center è un sistema di sorveglianza a livello distrettuale, il Navrongo Demographic Surveillance System (NDSS), un sistema di registrazione longitudinale della popolazione che viene aggiornato ogni 90 giorni. Il distretto dispone di 4 centri sanitari, 3 cliniche e un ospedale da 140 posti letto che funge da centro di riferimento. Le informazioni raccolte per l'anno 2002 nel distretto di Kassena-Nankana hanno indicato che su un numero previsto di 6050 gravidanze, il 95% si è registrato per ANC, con un numero medio di visite pari a 2,7. I parti supervisionati sono stati 2173 (36%), di cui 1279 presso strutture sanitarie e 894 da parte di TBA addestrati. 794 donne incinte su 2405 (33%) avevano livelli di emoglobina inferiori a 10 g/dl al momento della registrazione.

POPOLAZIONE DELLO STUDIO Le donne in gravidanza tra la 16a e la 32a settimana di gestazione che frequentano le cliniche di assistenza prenatale presso l'ospedale distrettuale o uno dei quattro principali centri sanitari del distretto potranno partecipare allo studio. Gli endpoint principali saranno valutati in primigravidae e secundigravidae, tuttavia i dati sulla sicurezza saranno raccolti per tutte le donne.

DISEGNO DELLO STUDIO Lo studio sarà condotto in due fasi, una fase pre-intervento che documenterà le conoscenze, gli atteggiamenti e le pratiche delle donne in materia di cure prenatali, chemioprofilassi e uso di zanzariere trattate con insetticida e fattori che influenzano la loro scelta di dove partorire. La seconda fase, che è l'intervento, sarà uno studio controllato in cieco randomizzato a tre bracci.

Studio di intervento - Procedura di iscrizione Lo studio verrà spiegato alle donne come gruppo prima dell'inizio delle attività quotidiane dell'ANC. Al fine di non interferire con le attività di routine dell'ANC, le donne che potrebbero voler essere reclutate passeranno quindi al gruppo di studio dopo la cura di routine dell'ANC. Dopo aver ottenuto il consenso informato, verranno raccolte informazioni socio-demografiche, una storia ostetrica che includa precedenti presenze ANC durante la gravidanza in corso, una storia di qualsiasi malattia nell'ultima settimana e informazioni sull'uso della rete da letto. L'età gestazionale sarà ricavata dalla scheda ANC valutata dall'ostetrica. Gli indici antropometrici misurati saranno peso, altezza e circonferenza medio-avambraccio. Verranno misurate anche la pressione arteriosa e la temperatura ascellare. Verrà prelevato un campione di sangue dal polpastrello per il test dell'emoglobina, striscio di sangue denso per la malaria e campioni di carta da filtro, dopodiché ogni donna sarà valutata per l'idoneità. I soggetti saranno randomizzati individualmente per ricevere i farmaci in studio. Il codice sulla busta sarà scritto su tutte le schede di studio e sui campioni. Il nome, l'indirizzo e la data della prima somministrazione del soggetto saranno annotati sulla busta, per garantire che ogni donna riceva il giusto regime durante i tre giorni e anche durante le successive dosi di IPTp. Per garantire la conformità, tutte le dosi saranno controllate presso la struttura sanitaria o tramite visite domiciliari (nei giorni 1 e 2). Le donne riceveranno da una a tre dosi dei farmaci, a seconda dell'età gestazionale al momento del reclutamento, quindi le donne reclutate a 16-19 settimane riceveranno tre dosi, quelle reclutate a 20-26 settimane, due dosi e quelle reclutate a 27-32 settimane, una dose. L'intervallo tra i programmi di dosaggio sarà di 8 settimane, tuttavia l'intervallo minimo consentito sarà di 4 settimane.

Tutte le donne saranno incoraggiate a partorire presso una struttura sanitaria o da un assistente al parto tradizionale addestrato e verrà consegnata loro una carta d'identità da portare alla struttura sanitaria in modo che i campioni necessari possano essere prelevati ed etichettati adeguatamente durante il parto. Queste carte d'identità recheranno anche una nota che la donna potrebbe aver ricevuto AQ, SP o una combinazione come IPTp e quindi non dovrebbe ricevere quei farmaci per la malaria clinica, per evitare che alle donne vengano somministrate dosi ripetute entro brevi intervalli di tempo. A queste donne verrà somministrato chinino 10 mg/kg 8 ore per 7 giorni come raccomandato dalle linee guida terapeutiche nazionali.

Valutazione della tolleranza al farmaco e reazioni avverse al farmaco Tutte le donne saranno visitate a casa tra i giorni 7 e 10 per cercare eventuali eventi avversi dovuti ai farmaci in studio. Verrà consigliato loro di riferire a una struttura sanitaria se dovessero sperimentare qualsiasi effetto negativo dei farmaci prima o dopo questa visita domiciliare. Verranno registrate la frequenza e la gravità degli eventi avversi spontanei ed elicitati. Alla luce delle informazioni ottenute, l'associazione tra l'evento e uno qualsiasi dei farmaci in studio sarà giudicata secondo le linee guida dell'OMS52. Tutti gli eventi gravi e avversi saranno segnalati immediatamente al DSMB e seguiti da un rapporto scritto che documenterà completamente l'evento e tutte le informazioni di laboratorio disponibili o i dati clinici saranno inclusi nel rapporto.

Follow-up Alle visite successive per IPTp e alle settimane 34-36, verrà somministrato un semplice questionario per valutare la presenza di sintomi della malaria, potenziali effetti collaterali dei farmaci in studio dall'ultima valutazione e uso di reti da letto. Per garantire che le donne completino le dosi successive di IPTp, gli elenchi delle donne che devono sottoporsi alla seconda o alla terza dose saranno generati al computer e verranno ricordati loro almeno una settimana prima che la dose successiva debba partecipare all'ANC. A 34-36 settimane verranno prelevati campioni di sangue per valutare i livelli di emoglobina (Hb) e la parassitemia periferica. Le donne con anemia grave (livelli di Hb <7g/dl) saranno indirizzate all'ospedale per ulteriori indagini e gestione. Le donne che non si presenteranno all'ANC saranno seguite a casa per prelevare il campione di sangue. I vetrini di sangue delle donne sintomatiche verranno letti immediatamente e alle donne con parassitemia verrà somministrato Chinino 10 mg/kg 8 ore ogni ora per 7 giorni secondo le linee guida terapeutiche nazionali.

Parto Le donne che partoriscono in ospedale avranno degli strisci di sangue prelevati da una puntura del dito e dal lato materno della placenta e verranno valutati i livelli di Hb. Le donne che partoriscono presso il centro sanitario riceveranno strisci di sangue placentare e uno striscio di sangue periferico. A quelli consegnati da TBA verrà prelevato lo striscio placentare.

I campioni di sangue per la stima dell'emoglobina per le donne che partoriscono presso il centro sanitario o tramite TBA verranno prelevati a casa entro 7 giorni dal parto. La valutazione dell'Hb sarà effettuata su donne che hanno partorito spontaneamente senza complicazioni come l'emorragia post-partum in ospedale dal giorno del parto a 7 giorni dopo il parto, per costruire un nomogramma che verrebbe utilizzato per stimare i livelli di emoglobina al parto per le donne chi ha consegnato presso il centro sanitario o da TBA chi non ha potuto fare un Hb il giorno della consegna per motivi logistici.

Tutti i neonati consegnati in ospedale o centro sanitario saranno pesati e l'età gestazionale valutata mediante una modifica dell'esame di Dubowitz entro 24 ore dal parto53. Per garantire che il peso alla nascita dei bambini partoriti a casa venga rilevato entro sette giorni dal parto, verrà generato un elenco di donne con gestazione di 34 settimane o più in base all'area di residenza. Questo verrebbe dato agli informatori chiave della comunità (CKI) che verrebbero contattati settimanalmente dal personale sul campo per informazioni su coloro che sono stati consegnati da TBA oa casa. Verrà quindi effettuato un follow-up per prendere il peso dei bambini. Le madri saranno incoraggiate a informare i CKI subito dopo il parto. I TBA saranno invitati a informare i CKI ogni volta che hanno consegnato un soggetto di studio, in modo che i campioni possano essere raccolti.

I neonati per i quali si ottiene il punteggio di Dubowitz saranno classificati come segue:

Prematuro -LBW: l'età gestazionale è <37 settimane e il peso alla nascita è <2500 g IUGR-LBW: l'età gestazionale è ≥ 37 settimane e il peso alla nascita è <2500 g Peso alla nascita normale: il peso alla nascita è ≥ 2500 g

Ritiro dallo studio Un soggetto iscritto che non completa lo studio come previsto sarà considerato un ritiro. Ciò può essere dovuto a (a) revoca del consenso, (b) reazione attribuibile a uno qualsiasi dei farmaci in studio o (c) interruzione della gravidanza (aborti o aborti spontanei). Un modulo di recesso deve essere compilato per tali persone, indicando i motivi del recesso, e saranno seguiti per le misure di esito, a meno che non rifiutino di prestare il consenso.