Navrongo Drug Options for IPT i Pregnancy Trial

Baggrund Gravide kvinder, især under den første og anden graviditet, har en høj risiko for Plasmodium falciparum-infektion, og disse infektioner er ofte asymptomatiske, men fører til maternel anæmi og lav fødselsvægt. En tilgang til forebyggelse af malaria under graviditet er hurtig effektiv behandling af klinisk malaria. I områder med moderat og høj transmission er perifer parasitæmi imidlertid ikke en følsom indikator, da mange kvinder med placenta parasitæmi muligvis ikke har perifer parasitæmi. En anden mulighed er at administrere fulde helbredende doser af et effektivt antimalariamiddel med foruddefinerede intervaller under graviditeten (IPTp) uden screening for parasitæmi. Effekten af ​​IPTp er hovedsageligt blevet undersøgt i områder med høj flerårig transmission i Kenya og Malawi. IPTp er dog kun lidt undersøgt i Vestafrika, hvor transmissionen ofte er intens og meget sæsonbestemt. Det er muligvis ikke hensigtsmæssigt at oversætte resultater mellem områder med forskellige intervaller af transmissionsintensiteter på tværs af den afrikanske region syd for Sahara, og der er behov for at studere effekten af ​​IPTp i meget sæsonbestemte intense transmissionsområder i Vestafrika.

IPTp med SP har vist sig at være effektiv til at reducere maternel anæmi, forekomsten af ​​placenta parasitæmi og forekomsten af ​​lav fødselsvægt. SP tilbyder en rimelig kombination af brugervenlighed og tilhørende øget compliance, lave omkostninger og relativt god tolerance og sikkerhed. Imidlertid vil den forventede nyttige terapeutiske levetid (UTL) for SP sandsynligvis være kort, delvist på grund af dens forlængede halveringstid, hvilket forårsager en højere sandsynlighed for at vælge resistente stammer og deraf følgende hurtig udvikling af resistens. Fremkomsten og spredningen af ​​SP-resistens vil i stigende grad underminere denne strategi og udtømme de aktuelt tilgængelige og overkommelige lægemidler, der kan bruges til intervention under graviditet. Det er derfor vigtigt, at alternative antimalariamidler, der er sikre og effektive under graviditet, identificeres.

Specifikt primært mål At vurdere og sammenligne effektiviteten af ​​en kombination af sulfadoxin-pyrimethamin og amodiaquin, sulfadoxin-pyrimethamin eller amodiaquin brugt som IPTp, til at reducere forekomsten af ​​anæmi (Hb<11g/dl) i uge 34-36 blandt primigravidae og se primigravidae .

Specifikke sekundære mål

For at evaluere effekten af ​​SP/AQ, SP eller AQ på:

1. Den gennemsnitlige fødselsvægt af spædbørn blandt primigravidae og secundigravidae
2. Forekomsten af ​​klinisk malaria under graviditet blandt primigravidae og secundigravidae
3. Forekomsten af ​​anæmi (Hb <11g/dl) ved levering blandt primigravidae og secundigravidae
4. Forekomsten af ​​placenta parasitæmi blandt kvinder i deres første eller anden graviditet, der føder på sundhedsfaciliteter eller af trænede TBA'er
5. Forekomsten af ​​perifer parasitæmi i uge 34-36 blandt primigravidae og secundigravidae
6. Forekomsten af ​​maternel perifer parasitæmi ved fødslen blandt primigravidae og secundigravidae
7. For at bestemme sikkerheden og tolerabiliteten af ​​AQ, SP brugt alene og i kombination blandt gravide kvinder af alle pariteter
8. For at bestemme prævalensen af ​​molekylære markører for resistens over for AQ og SP blandt gravide kvinder, der har malariaparasitæmi ved tilmelding
9. At dokumentere de faktorer, der påvirker kvinders holdning til ANC-deltagelse, brug af kemoprofylakse og ITN'er, og at bestemme, hvad der er grundlaget for deres valg om at føde på en bestemt facilitet

STUDIESTED Undersøgelsen vil blive udført i Kassena-Nankana-distriktet i det nordlige Ghana. Beboerne er hovedsageligt subsistensbønder. Der er to hovedsæsoner, en kort vådsæson fra juni til september, hvor overførslen af ​​Plasmodium-arter topper og en lang tørsæson. Navrongo Health Research Centers primære ressource er et distriktsdækkende overvågningssystem, Navrongo Demographic Surveillance System (NDSS), et langsgående befolkningsregistreringssystem, der opdateres hver 90. dag. Distriktet har 4 sundhedscentre, 3 klinikker og et hospital med 140 senge, der fungerer som henvisningscenter. Oplysninger indsamlet for år 2002 i Kassena-Nankana-distriktet indikerede, at ud af de forventede 6050 graviditeter, var 95 % registreret for ANC, og det gennemsnitlige antal besøg var 2,7. Der var 2173(36%) overvågede leverancer, 1279 af disse på sundhedsfaciliteter og 894 af uddannede TBA'er. 794 ud af 2405 (33 %) gravide kvinder havde hæmoglobinniveauer mindre end 10 g/dl ved registrering.

UNDERSØGELSESPOPULATION Gravide kvinder mellem 16 og 32 svangerskabsuger, der går på svangreklinikker på distriktshospitalet eller et af de fire vigtigste sundhedscentre i distriktet, vil være berettiget til at deltage i undersøgelsen. De vigtigste endepunkter vil blive vurderet i primigravidae og secundigravidae, men sikkerhedsdata vil blive indsamlet for alle kvinder.

UNDERSØGELSESDESIGN Undersøgelsen vil blive udført i to faser, en præ-interventionsfase, som vil dokumentere kvinders viden, holdninger og praksis om svangerskabspleje, kemoprofylakse og brug af insekticidbehandlede sengenet og faktorer, der påvirker deres valg af fødested. Den anden fase, som er interventionen, vil være et tre-arms randomiseret blindet kontrolleret forsøg.

Interventionsundersøgelse - Tilmeldingsprocedure Undersøgelsen vil blive forklaret for kvinder som gruppe, før hver dags ANC-aktiviteter begynder. For ikke at blande sig i de rutinemæssige ANC-aktiviteter vil kvinder, der måske ønsker at blive rekrutteret, derefter gå videre til undersøgelsesteamet efter deres rutinemæssige ANC-pleje. Efter at have indhentet informeret samtykke, vil der blive indsamlet sociodemografiske oplysninger, en obstetrisk historie inklusive tidligere ANC-tilstedeværelser under den nuværende graviditet, en historie om enhver sygdom i den seneste uge og information om brug af sengenet. Svangerskabsalderen vil blive indhentet fra ANC-kortet som vurderet af jordemoderen. De målte antropometriske indekser vil være vægt, højde og midt på overarmens omkreds. Blodtrykket og aksillær temperatur vil også blive målt. Der vil blive udtaget fingerstiksblodprøver til hæmoglobintestning, malaria-tykt blodudstrygning og filterpapirprøver, hvorefter hver kvinde vil blive vurderet for berettigelse. Forsøgspersoner vil blive randomiseret individuelt til at modtage undersøgelseslægemidlerne. Koden på kuverten vil blive skrevet på alle undersøgelsesskemaer og prøver. Forsøgspersonens navn, adresse og dato for første dosering vil blive noteret på kuverten for at sikre, at hver kvinde får det rigtige regime i løbet af tre dage og også under efterfølgende doser af IPTp. For at sikre overholdelse vil alle doser blive overvåget enten på sundhedscentret eller gennem hjemmebesøg (på dag 1 og 2). Kvinder vil modtage mellem en og tre doser af stofferne, afhængig af svangerskabsalder ved rekruttering, således vil kvinder rekrutteret ved 16 - 19 uger modtage tre doser, dem rekrutteret ved 20 -26 uger, to doser og dem rekrutteret fra 27 - 32 uger, én dosis. Intervallet mellem doseringsskemaerne vil være 8 uger, men det tilladte minimumsinterval vil være 4 uger.

Alle kvinder vil blive opfordret til at føde på et sundhedscenter eller af en uddannet traditionel fødselshjælper, og de vil få udleveret et id-kort, som de skal tage med på sundhedscentret, så de nødvendige prøver kan tages og mærkes tilstrækkeligt under fødslen. Disse identifikationskort vil også være forsynet med en note om, at kvinden kan have modtaget AQ, SP eller en kombination som IPTp og derfor ikke bør gives disse lægemidler mod klinisk malaria, for at undgå, at kvinder får gentagne doser inden for korte tidsintervaller. Sådanne kvinder vil få kinin 10 mg/kg 8 timer i 7 dage som anbefalet af de nationale behandlingsretningslinjer.

Vurdering af lægemiddeltolerance og bivirkninger Alle kvinder vil blive besøgt hjemme mellem dag 7 og 10 for at se efter eventuelle uønskede hændelser på grund af undersøgelsesmedicinen. De vil blive bedt om at rapportere til en sundhedsfacilitet, hvis de skulle opleve nogen uheldig virkning af stofferne før eller efter dette hjemmebesøg. Hyppigheden og sværhedsgraden af ​​spontane og fremkaldte bivirkninger vil blive registreret. I lyset af de indhentede oplysninger vil sammenhængen mellem begivenheden og et hvilket som helst af undersøgelseslægemidlerne blive bedømt i henhold til WHOs retningslinjer52. Alle alvorlige og uønskede hændelser vil blive rapporteret til DSMB med det samme og fulgt op med en skriftlig rapport, som fuldt ud dokumenterer hændelsen, og alle tilgængelige laboratorieoplysninger eller kliniske data vil blive inkluderet i rapporten.

Opfølgning Ved efterfølgende besøg for IPTp og i uge 34 - 36 vil der blive administreret et simpelt spørgeskema for at vurdere tilstedeværelsen af ​​malariasymptomer, potentielle bivirkninger af undersøgelsesmidlerne siden sidste vurdering og brug af sengenet. For at sikre, at kvinder fuldfører efterfølgende doser af IPTp, vil lister over kvinder, der skal til anden eller tredje dosis, blive computergenereret, og de vil blive mindet om mindst en uge før den næste dosis skal deltage i ANC. Ved 34-36 uger vil der blive taget blodprøver for at vurdere hæmoglobinniveauer (Hb) og perifer parasitæmi. Kvinder med svær anæmi (Hb-niveauer <7g/dl) vil blive henvist til hospitalet for yderligere undersøgelser og behandling. Kvinder, der ikke møder op i ANC, vil blive fulgt op derhjemme for at tage blodprøven. Blodbilleder fra symptomatiske kvinder vil blive aflæst med det samme, og kvinder, der viser sig at have parasitæmi, vil blive givet kinin 10 mg/kg 8 timer i 7 dage i henhold til nationale behandlingsretningslinjer.

Fødsel Kvinder, der føder på hospitalet, vil få lavet blodudstrygninger fra et fingerstik og modersiden af ​​moderkagen og få vurderet Hb-niveauet. Kvinder, der føder på sundhedscentret, vil få udstrygning af placentablod, og en udstrygning af perifert blod. Dem, der bliver leveret af TBA'er, vil få taget placentaudstrygningen.

Blodprøver til hæmoglobin-estimering for kvinder, der føder på sundhedscentret eller ved TBA'er, vil blive taget hjemme inden for 7 dage efter fødslen. Vurdering af Hb vil blive udført på kvinder, der fødte spontant uden nogen komplikationer såsom post-partum blødning på hospitalet på fødslen til 7 dage efter fødslen, for at konstruere et nomogram, som ville blive brugt til at estimere hæmoglobinniveauerne ved fødslen for kvinder som afleverede på sundhedscentret eller af TBA, der ikke kunne få lavet en Hb på leveringsdagen af ​​logistiske årsager.

Alle spædbørn, der fødes på hospitalet eller sundhedscentret, vil blive vejet og gestationsalderen vurderet ved en ændring af Dubowitz' undersøgelse inden for 24 timer efter fødslen53. For at sikre, at fødselsvægten af ​​hjemmefødte spædbørn tages inden for syv dage efter fødslen, vil der blive genereret en liste over kvinder med en graviditet på 34 uger eller mere efter bopælsområde. Dette ville blive givet til Community Key Informants (CKI), som ville blive kontaktet ugentligt af feltpersonalet for information om dem, der blev leveret af TBA'er eller derhjemme. Der vil derefter blive foretaget en opfølgning for at tage vægten af ​​babyerne. Mødre vil blive opfordret til at informere CKI'er hurtigt efter fødslen. TBA'erne vil blive bedt om at informere CKI'er, når de har leveret et forsøgsperson, så prøverne kan indsamles.

Spædbørn, for hvem Dubowitz-score er opnået, vil blive klassificeret som følger:

Prematur -LBW: svangerskabsalder er <37 uger og fødselsvægt er <2500g IUGR-LBW: gestationsalder er ≥ 37 uger og fødselsvægt er <2500g Normal fødselsvægt: fødselsvægt er ≥ 2500g

Afmeldelse fra studiet En udmeldelse er ethvert tilmeldt forsøgsperson, som ikke gennemfører studiet som planlagt. Dette kan skyldes (a) tilbagetrækning af samtykke, (b) reaktion, der kan henføres til et hvilket som helst af undersøgelseslægemidlerne eller (c) afbrydelse af graviditet (aborter eller aborter). En fortrydelsesformular skal udfyldes for sådanne personer med angivelse af årsager til tilbagetrækningen, og de vil blive fulgt op med hensyn til resultatforanstaltninger, medmindre de afslår at give samtykke.