Časné vs pozdní zavedení antiretrovirové terapie u pacientů infikovaných HIV s tuberkulózou (ANRS 1295 CAMELIA)

V Kambodži je vysoká prevalence jak tuberkulózy (TB), tak infekce virem lidské imunodeficience (HIV). V roce 2000 bylo přibližně 75 000 nově diagnostikovaných případů TBC. V roce 2003 bylo virem HIV infikováno 1,9 % populace. Výskyt TBC v Kambodži je více než dvojnásobný ve srovnání s jinými rozvojovými zeměmi a až 30krát vyšší než v současnosti pozorovaný v USA nebo západní Evropě. Odhaduje se, že více než 8 % nově diagnostikovaných případů TBC je koinfikováno HIV, z nichž přibližně 85 % je silně imunosuprimovaných (počet CD4+ buněk < 200 x 106 buněk/l).

Bylo zjištěno, že úmrtnost byla 2-4krát vyšší u pacientů koinfikovaných HIV/TB než u samotné TBC. Údaje naznačují, že agresivní léčba infekce HIV, která zahrnuje vysoce aktivní antiretrovirovou terapii (HAART) během léčby TBC, snižuje morbiditu i mortalitu potlačením virové replikace a zlepšením imunitních funkcí.

Na druhé straně může použití HAART u pacientů s TBC způsobit závažné komplikace v důsledku lékových interakcí a příležitostně dočasné zhoršení symptomů, známek nebo rentgenových projevů TBC. Takové události nebo „paradoxní reakce“, které se vyskytují u 7 – 36 % pacientů koinfikovaných HIV/TB léčených HAART, mohou být sekundární k imunitní restituci. Tyto reakce mohou být zvláště závažné, pokud je HAART zahájena brzy po zahájení léčby TBC.

Většina klinických týmů doporučuje odložit zahájení HAART, aby se předešlo časným vedlejším účinkům léčby TBC a zjednodušila se klinická léčba koinfikovaného pacienta. Jiní však tvrdí, že časné zahájení HAART u pacientů s TBC s počtem buněk CD4 < 100 x 106 buněk/l vede k výraznému snížení virové zátěže navzdory častým nežádoucím účinkům.

Cílem navrhované studie je určit optimální dobu pro zahájení HAART (definované jako d4T + 3TC + efavirenz) u dříve neléčených dospělých pacientů infikovaných HIV s TBC a nízkým počtem buněk CD4. Studie je multicentrická prospektivní, randomizovaná, otevřená dvouramenná studie bez placeba. Je navržena jako nadřazená studie ke srovnání „časného ramene“ (HAART zahájena 2 týdny po zahájení léčby TBC) s „pozdním ramenem“ (HAART zahájena 2 měsíce po zahájení léčby TBC). Účinnost bude hodnocena podle míry přežití v obou ramenech. Sekundární cíle budou zahrnovat hodnocení (1) bezpečnosti časného zahájení HAART z hlediska lékových interakcí nebo paradoxních reakcí, (2) výskytu oportunních infekcí diagnostikovaných během období sledování, (3) adherence pacientů k TBC léčba a HAART, (4) četnost hospitalizací z jakékoli příčiny během studie; měřítko (5) účinnosti léčby TBC a HAART a (6) prediktivních faktorů pro přežití, odpověď na anti-TB terapii a HAART a paradoxní reakce.

Očekává se, že celková délka studie bude 4 roky (3 roky pro zápis a alespoň jeden rok sledování) v pěti studijních místech: (1) Nemocnice Khmero-Soviet Friendship Hospital, Phnom Penh; (2) Calmette Hospital, Phnom Penh; (3) Provinční nemocnice, provincie Svay Rieng; a (4) Provinční nemocnice, provincie Takeo, (5) Provinční nemocnice, Siem Reap.

Studie bude provedena v souladu s protokolem a v souladu s Helsinskou deklarací schválenou Světovou zdravotnickou asociací a s doporučeními Správné klinické praxe.