Introduzione precoce o tardiva della terapia antiretrovirale nei pazienti affetti da tubercolosi con infezione da HIV (ANRS 1295 CAMELIA)

In Cambogia la prevalenza sia dell'infezione da tubercolosi (TB) che da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è alta. Nel 2000, ci sono stati circa 75.000 nuovi casi di tubercolosi diagnosticati. Nel 2003, l'1,9% della popolazione era infettata dall'HIV. I tassi di tubercolosi in Cambogia sono più del doppio di quelli osservati in altri paesi in via di sviluppo e fino a 30 volte superiori a quelli attualmente osservati negli Stati Uniti o nell'Europa occidentale. Si stima che oltre l'8% dei casi di tubercolosi di nuova diagnosi sia co-infettato da HIV, di cui circa l'85% è gravemente immunodepresso (conta di cellule CD4+ < 200 x 106 cellule/l).

I tassi di mortalità sono risultati da 2 a 4 volte superiori nei pazienti co-infetti da HIV/TB rispetto alla sola TB. I dati suggeriscono che la gestione aggressiva dell'infezione da HIV, che include la terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) durante il trattamento della tubercolosi, riduce sia la morbilità che la mortalità sopprimendo la replicazione virale e migliorando la funzione immunitaria.

D'altra parte, l'uso della HAART per i pazienti con tubercolosi può causare gravi complicanze dovute alle interazioni tra farmaci e, occasionalmente, una temporanea esacerbazione di sintomi, segni o manifestazioni radiografiche della tubercolosi. Tali eventi o "reazioni paradossali" che si verificano nel 7-36% dei pazienti co-infetti da HIV/TBC trattati con HAART possono essere secondari alla restituzione immunitaria. Queste reazioni possono essere particolarmente gravi quando la HAART viene iniziata subito dopo l'inizio del trattamento della tubercolosi.

La maggior parte dei team clinici raccomanda di ritardare l'inizio della HAART per evitare i primi effetti collaterali del trattamento della tubercolosi e semplificare la gestione clinica del paziente co-infetto. Tuttavia altri sostengono che l'inizio precoce della HAART nei pazienti tubercolotici con conta delle cellule CD4 < 100 x 106 cellule/l porti a una marcata riduzione della carica virale nonostante i frequenti eventi avversi.

Lo studio proposto mira a determinare il momento ottimale per iniziare la terapia antiretrovirale (definita come d4T + 3TC + efavirenz) in pazienti adulti con infezione da HIV precedentemente non trattati con tubercolosi e bassa conta di cellule CD4. Lo studio è uno studio prospettico multicentrico, randomizzato, in aperto a due bracci senza placebo. È progettato come uno studio di superiorità per confrontare il "braccio iniziale" (HAART iniziato 2 settimane dopo l'inizio del trattamento per la tubercolosi) con il "braccio tardivo" (HAART iniziato 2 mesi dopo l'inizio del trattamento per la tubercolosi). L'efficacia sarà valutata dal tasso di sopravvivenza nei due bracci. Gli obiettivi secondari includeranno la valutazione di (1) la sicurezza di un inizio precoce della HAART in termini di interazioni farmacologiche o reazioni paradossali, (2) il verificarsi di infezioni opportunistiche diagnosticate durante il periodo di follow-up, (3) l'adesione dei pazienti alla tubercolosi trattamento e HAART, (4) il tasso di ospedalizzazione per qualsiasi causa durante lo studio; la misura di (5) l'efficacia del trattamento TB e HAART e (6) i fattori predittivi per la sopravvivenza, la risposta alla terapia anti-TB e HAART e le reazioni paradossali.

La durata totale dello studio dovrebbe essere di 4 anni (3 anni per l'arruolamento e almeno un anno di follow-up) in cinque siti di studio: (1) Khmero-Soviet Friendship Hospital, Phnom Penh; (2) Ospedale Calmette, Phnom Penh; (3) Ospedale provinciale, provincia di Svay Rieng; e (4) Ospedale provinciale, provincia di Takeo, (5) Ospedale provinciale, Siem Reap.

Lo studio sarà condotto nel rispetto del protocollo e in accordo con la Dichiarazione di Helsinki approvata dall'Associazione Mondiale della Sanità e con le raccomandazioni della Buona Pratica Clinica.