Wczesne vs późne wprowadzenie terapii przeciwretrowirusowej u pacjentów zakażonych wirusem HIV z gruźlicą (ANRS 1295 CAMELIA)

W Kambodży częstość występowania zarówno gruźlicy (TB), jak i zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) jest wysoka. W 2000 roku było około 75 000 nowo zdiagnozowanych przypadków gruźlicy. W 2003 roku 1,9% populacji było zakażonych wirusem HIV. Wskaźniki zachorowań na gruźlicę w Kambodży są ponad dwukrotnie wyższe niż w innych krajach rozwijających się i do 30 razy wyższe niż w USA czy Europie Zachodniej. Szacuje się, że ponad 8% nowo zdiagnozowanych przypadków gruźlicy jest współzakażonych wirusem HIV, z czego około 85% ma ciężką immunosupresję (liczba komórek CD4+ < 200 x 106 komórek/l).

Stwierdzono, że współczynniki śmiertelności są 2-4 razy wyższe u pacjentów zakażonych jednocześnie HIV i gruźlicą niż u pacjentów z samą gruźlicą. Dane sugerują, że agresywne leczenie zakażenia wirusem HIV, które obejmuje wysoce aktywną terapię przeciwretrowirusową (HAART) podczas leczenia gruźlicy, zmniejsza zarówno zachorowalność, jak i śmiertelność poprzez hamowanie replikacji wirusa i poprawę funkcji odpornościowych.

Z drugiej strony stosowanie HAART u pacjentów z gruźlicą może powodować ciężkie powikłania wynikające z interakcji lekowych, a niekiedy przejściowe zaostrzenie objawów przedmiotowych lub radiologicznych gruźlicy. Takie zdarzenia lub „reakcje paradoksalne”, które występują u 7–36% pacjentów zakażonych jednocześnie HIV i gruźlicą leczonych HAART, mogą być wtórne do restytucji immunologicznej. Reakcje te mogą być szczególnie ciężkie, gdy HAART zostanie rozpoczęty wkrótce po rozpoczęciu leczenia gruźlicy.

Większość zespołów klinicznych zaleca opóźnienie rozpoczęcia HAART, aby uniknąć wczesnych skutków ubocznych leczenia gruźlicy i uprościć postępowanie kliniczne z pacjentem ze współzakażeniem. Jednak inni twierdzą, że wczesne rozpoczęcie HAART u pacjentów z gruźlicą z liczbą komórek CD4 < 100 x 106 komórek/l prowadzi do znacznego zmniejszenia wiremii pomimo częstych zdarzeń niepożądanych.

Proponowane badanie ma na celu określenie optymalnego czasu rozpoczęcia HAART (zdefiniowanego jako d4T + 3TC + efawirenz) u wcześniej nieleczonych dorosłych pacjentów zakażonych wirusem HIV z gruźlicą i niską liczbą komórek CD4. Badanie jest wieloośrodkowym, prospektywnym, randomizowanym, otwartym dwuramiennym badaniem bez placebo. Zostało zaprojektowane jako próba wyższości w celu porównania „wczesnej grupy” (HAART rozpoczętej 2 tygodnie po rozpoczęciu leczenia gruźlicy) z „późną grupą” (HAART rozpoczęta 2 miesiące po rozpoczęciu leczenia gruźlicy). Skuteczność zostanie oceniona na podstawie wskaźnika przeżycia w obu ramionach. Do celów drugorzędnych należeć będzie ocena (1) bezpieczeństwa wczesnego rozpoczęcia HAART pod kątem interakcji lekowych lub reakcji paradoksalnych, (2) występowania zakażeń oportunistycznych rozpoznanych w okresie obserwacji, (3) przestrzegania przez pacjentów gruźlicy leczenie i HAART, (4) wskaźnik hospitalizacji z jakiejkolwiek przyczyny podczas badania; miarą (5) skuteczności leczenia gruźlicy i HAART oraz (6) czynników predykcyjnych przeżycia, odpowiedzi na terapię przeciwgruźliczą i HAART oraz reakcji paradoksalnych.

Oczekuje się, że całkowity czas trwania badania wyniesie 4 lata (3 lata na rekrutację i co najmniej jeden rok obserwacji) w pięciu ośrodkach badawczych: (1) Khmero-Soviet Friendship Hospital, Phnom Penh; (2) Szpital Calmette, Phnom Penh; (3) Szpital prowincjonalny, prowincja Svay Rieng; oraz (4) szpital prowincjonalny, prowincja Takeo, (5) szpital prowincjonalny, Siem Reap.

Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z protokołem i zgodnie z Deklaracją Helsińską zatwierdzoną przez Światowe Stowarzyszenie Zdrowia oraz zaleceniami Dobrej Praktyki Klinicznej.