Introducción temprana versus tardía de la terapia antirretroviral en pacientes infectados por el VIH con tuberculosis (ANRS 1295 CAMELIA)

En Camboya, la prevalencia tanto de la tuberculosis (TB) como de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es alta. En 2000, hubo aproximadamente 75.000 casos de TB recién diagnosticados. En 2003, el 1,9% de la población estaba infectada por el VIH. Las tasas de TB en Camboya son más del doble de las observadas en otros países en desarrollo y hasta 30 veces más altas que las que se observan actualmente en los EE. UU. o Europa occidental. Se estima que más del 8 % de los casos de TB recién diagnosticados están coinfectados con el VIH, de los cuales aproximadamente el 85 % están gravemente inmunodeprimidos (recuento de células CD4+ < 200 x 106 células/l).

Se encontró que las tasas de mortalidad eran de 2 a 4 veces más altas en pacientes coinfectados con VIH/TB que en pacientes con TB sola. Los datos sugieren que el manejo agresivo de la infección por VIH, que incluye la Terapia Antirretroviral Altamente Activa (HAART) durante el tratamiento de la TB, disminuye tanto la morbilidad como la mortalidad al suprimir la replicación viral y mejorar la función inmunológica.

Por otro lado, el uso de TARGA para pacientes con TB puede causar complicaciones graves debido a interacciones farmacológicas y, en ocasiones, una exacerbación temporal de los síntomas, signos o manifestaciones radiográficas de la TB. Dichos eventos o "reacciones paradójicas" que ocurren entre el 7 y el 36 % de los pacientes coinfectados con VIH/TB tratados con TARGA pueden ser secundarios a la restitución inmunitaria. Estas reacciones pueden ser particularmente graves cuando la TARGA se inicia poco después del inicio del tratamiento de la TB.

La mayoría de los equipos clínicos recomiendan retrasar el inicio de HAART para evitar los primeros efectos secundarios del tratamiento de la TB y simplificar el manejo clínico del paciente coinfectado. Sin embargo, otros argumentan que el inicio temprano de HAART en pacientes con TB con recuentos de células CD4 < 100 x 106 células/l conduce a una marcada reducción de la carga viral a pesar de los frecuentes eventos adversos.

El estudio propuesto tiene como objetivo determinar el momento óptimo para iniciar HAART (definido como d4T + 3TC + efavirenz) en pacientes adultos infectados por el VIH con tuberculosis y recuentos bajos de células CD4 no tratados previamente. El estudio es un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, abierto, de dos brazos y sin placebo. Está diseñado como un ensayo de superioridad para comparar el "brazo temprano" (HAART iniciado 2 semanas después del inicio del tratamiento de la TB) con el "brazo tardío" (HAART iniciado 2 meses después del inicio del tratamiento de la TB). La eficacia se evaluará por la tasa de supervivencia en los dos brazos. Los objetivos secundarios incluirán la evaluación de (1) la seguridad de un inicio temprano de TARGA en términos de interacciones medicamentosas o reacciones paradójicas, (2) la aparición de infecciones oportunistas diagnosticadas durante el período de seguimiento, (3) la adherencia de los pacientes a la TB tratamiento y HAART, (4) la tasa de hospitalización por cualquier causa durante el ensayo; la medida de (5) la efectividad del tratamiento de TB y HAART y (6) los factores predictivos para la supervivencia, la respuesta a la terapia anti-TB y HAART y las reacciones paradójicas.

Se espera que la duración total del estudio sea de 4 años (3 años para la inscripción y al menos un año de seguimiento) en cinco sitios de estudio: (1) Hospital de la Amistad Khmero-Soviet, Phnom Penh; (2) Hospital de Calmette, Phnom Penh; (3) hospital provincial, provincia de Svay Rieng; y (4) Hospital provincial, provincia de Takeo, (5) Hospital provincial, Siem Reap.

El estudio se realizará cumpliendo el protocolo y de acuerdo con la Declaración de Helsinki aprobada por la Asociación Mundial de la Salud y con las recomendaciones de las Buenas Prácticas Clínicas.