Introdução precoce vs tardia da terapia antirretroviral em pacientes infectados pelo HIV com tuberculose (ANRS 1295 CAMELIA)

No Camboja, a prevalência da tuberculose (TB) e da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é alta. Em 2000, havia aproximadamente 75.000 novos casos de TB diagnosticados. Em 2003, 1,9% da população estava infectada pelo HIV. As taxas de tuberculose no Camboja são mais que o dobro das observadas em outros países em desenvolvimento e até 30 vezes maiores do que as observadas atualmente nos EUA ou na Europa Ocidental. Estima-se que mais de 8% dos novos casos de TB diagnosticados estejam co-infectados pelo HIV, dos quais aproximadamente 85% são gravemente imunossuprimidos (contagem de células CD4+ < 200 x 106 células/l).

As taxas de mortalidade foram 2 a 4 vezes maiores em pacientes co-infectados por HIV/TB do que apenas em TB. Os dados sugerem que o manejo agressivo da infecção pelo HIV, que inclui terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) durante o tratamento da tuberculose, diminui tanto a morbidade quanto a mortalidade, suprimindo a replicação viral e melhorando a função imunológica.

Por outro lado, o uso de HAART para pacientes com TB pode causar complicações graves devido a interações medicamentosas e, ocasionalmente, exacerbação temporária de sintomas, sinais ou manifestações radiográficas de TB. Tais eventos ou 'reações paradoxais' que ocorrem entre 7 - 36% dos pacientes co-infectados por HIV/TB tratados com HAART podem ser secundários à restituição imune. Estas reacções podem ser particularmente graves quando a HAART é iniciada logo após o início do tratamento da TB.

A maioria das equipes clínicas recomenda retardar o início da HAART para evitar os efeitos colaterais precoces do tratamento da TB e simplificar o manejo clínico do paciente co-infectado. No entanto, outros argumentam que o início precoce da HAART em pacientes com TB com contagens de células CD4 < 100 x 106 células/l leva a uma redução acentuada da carga viral, apesar dos eventos adversos frequentes.

O estudo proposto tem como objetivo determinar o momento ideal para iniciar HAART (definido como d4T + 3TC + efavirenz) em pacientes adultos infectados pelo HIV não tratados previamente com TB e baixa contagem de células CD4. O estudo é um estudo multicêntrico prospectivo, randomizado, aberto, de dois braços, sem placebo. Foi concebido como um ensaio de superioridade para comparar o "braço precoce" (HAART iniciado 2 semanas após o início do tratamento da TB) com o "braço tardio" (HAART iniciado 2 meses após o início do tratamento da TB). A eficácia será avaliada pela taxa de sobrevivência nos dois braços. Os objetivos secundários incluirão a avaliação de (1) a segurança de um início precoce da HAART em termos de interações medicamentosas ou reações paradoxais, (2) a ocorrência de infecções oportunistas diagnosticadas durante o período de acompanhamento, (3) adesão dos pacientes à TB tratamento e HAART, (4) a taxa de hospitalização por qualquer causa durante o estudo; a medida de (5) a eficácia do tratamento de TB e HAART e (6) os fatores preditivos para a sobrevivência, a resposta à terapia anti-TB e HAART e as reações paradoxais.

Espera-se que a duração total do estudo seja de 4 anos (3 anos para inscrição e pelo menos um ano de acompanhamento) em cinco locais de estudo: (1) Khmero-Soviet Friendship Hospital, Phnom Penh; (2) Hospital Calmette, Phnom Penh; (3) Hospital provincial, província de Svay Rieng; e (4) Hospital Provincial, província de Takeo, (5) Hospital Provincial, Siem Reap.

O estudo será realizado de acordo com o protocolo e de acordo com a Declaração de Helsinque aprovada pela Associação Mundial de Saúde e com as recomendações das Boas Práticas Clínicas.