Frühe vs. späte Einführung einer antiretroviralen Therapie bei HIV-infizierten Patienten mit Tuberkulose (ANRS 1295 CAMELIA)

In Kambodscha ist die Prävalenz sowohl der Tuberkulose (TB) als auch der Infektion mit dem Humanen Immunschwächevirus (HIV) hoch. Im Jahr 2000 gab es etwa 75.000 neu diagnostizierte TB-Fälle. 2003 waren 1,9 % der Bevölkerung mit HIV infiziert. Die TB-Raten in Kambodscha sind mehr als doppelt so hoch wie in anderen Entwicklungsländern und bis zu 30-mal höher als derzeit in den USA oder Westeuropa. Es wird geschätzt, dass über 8 % der neu diagnostizierten TB-Fälle mit HIV koinfiziert sind, von denen etwa 85 % stark immunsupprimiert sind (CD4+-Zellzahl < 200 x 106 Zellen/l).

Es wurde festgestellt, dass die Sterblichkeitsraten bei HIV/TB-koinfizierten Patienten 2- bis 4-mal höher waren als bei TB allein. Die Daten deuten darauf hin, dass ein aggressives Management der HIV-Infektion, das eine hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) während der Behandlung von TB umfasst, sowohl die Morbidität als auch die Mortalität verringert, indem es die Virusreplikation unterdrückt und die Immunfunktion verbessert.

Andererseits kann die Anwendung von HAART bei Patienten mit TB schwere Komplikationen aufgrund von Arzneimittelwechselwirkungen und gelegentlich eine vorübergehende Verschlimmerung von Symptomen, Anzeichen oder radiologischen Manifestationen von TB verursachen. Solche Ereignisse oder „paradoxen Reaktionen“, die bei 7–36 % der mit HAART behandelten HIV/TB-koinfizierten Patienten auftreten, können Folge einer Immunrestitution sein. Diese Reaktionen können besonders schwerwiegend sein, wenn kurz nach Beginn der TB-Behandlung mit HAART begonnen wird.

Die meisten klinischen Teams empfehlen, den Beginn der HAART zu verschieben, um die frühen Nebenwirkungen der TB-Behandlung zu vermeiden und das klinische Management des co-infizierten Patienten zu vereinfachen. Andere argumentieren jedoch, dass ein früher Beginn einer HAART bei TB-Patienten mit CD4-Zellzahlen < 100 x 106 Zellen/l trotz häufiger Nebenwirkungen zu einer deutlichen Verringerung der Viruslast führt.

Die vorgeschlagene Studie zielt darauf ab, den optimalen Zeitpunkt für die Einleitung einer HAART (definiert als d4T + 3TC + Efavirenz) bei zuvor unbehandelten HIV-infizierten erwachsenen Patienten mit TB und niedrigen CD4-Zellzahlen zu bestimmen. Die Studie ist eine multizentrische, prospektive, randomisierte, offene, zweiarmige Studie ohne Placebo. Es ist als Überlegenheitsstudie konzipiert, um den „frühen Arm“ (HAART begonnen 2 Wochen nach Beginn der TB-Behandlung) mit dem „späten Arm“ (HAART begonnen 2 Monate nach Beginn der TB-Behandlung) zu vergleichen. Die Wirksamkeit wird anhand der Überlebensrate in den beiden Armen beurteilt. Zu den sekundären Zielen gehören die Bewertung von (1) der Sicherheit eines frühen Beginns der HAART in Bezug auf Arzneimittelwechselwirkungen oder paradoxe Reaktionen, (2) das Auftreten opportunistischer Infektionen, die während der Nachbeobachtungszeit diagnostiziert wurden, (3) die Einhaltung der TB durch die Patienten Behandlung und HAART, (4) die Rate der Krankenhauseinweisungen aus jeglichem Grund während der Studie; das Maß für (5) die Wirksamkeit der TB-Behandlung und HAART und (6) die prädiktiven Faktoren für das Überleben, das Ansprechen auf die Anti-TB-Therapie und HAART und die paradoxen Reaktionen.

Die Gesamtstudiendauer wird voraussichtlich 4 Jahre (3 Jahre für die Aufnahme und mindestens ein Jahr Nachbeobachtung) an fünf Studienstandorten betragen: (1) Khmero-Soviet Friendship Hospital, Phnom Penh; (2) Calmette-Krankenhaus, Phnom Penh; (3) Provinzkrankenhaus, Provinz Svay Rieng; und (4) Provinzkrankenhaus, Provinz Takeo, (5) Provinzkrankenhaus, Siem Reap.

Die Studie wird in Übereinstimmung mit dem Protokoll und in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki, die von der World Health Association genehmigt wurde, und mit den Empfehlungen der Guten Klinischen Praxis durchgeführt.