Včasná laktátově řízená terapie na jednotce intenzivní péče (JIP)

Tkáňovou hypoxii lze definovat jako stav, kdy není potřeba tkáňového kyslíku pokryta dodáním kyslíku tkání (DO2). Přítomnost a přetrvávání tkáňové hypoxie souvisí s rozvojem selhání orgánového systému a následnou smrtí. Jednoznačné klinické indikátory tkáňové hypoxie však chybí. V experimentálních podmínkách vede nesoulad mezi dodávkou kyslíku a spotřebou kyslíku, který je důsledkem buď progresivního poklesu kterékoli ze složek dodávky kyslíku (hladina hemoglobinu, saturace arteriálního kyslíku a srdečního výdeje), nebo zvýšení poptávky po kyslíku ke zvýšení krevního tlaku. hladiny laktátu. Protože je však laktát normálním konečným produktem metabolismu, další procesy, které nesouvisejí s tkáňovou hypoxií, byly také spojeny se zvýšením hladiny laktátu v krvi. V klinických podmínkách byly zvýšené hladiny laktátu v krvi a neschopnost normalizovat hladiny laktátu v krvi během léčby spojeny se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Dokonce i u hemodynamicky stabilních pacientů s hyperlaktatémií, stavem označovaným jako kompenzovaný šok nebo okultní hypoperfuze, souvisí hladiny laktátu s morbiditou a mortalitou. V naší retrospektivní pilotní studii provedené na všeobecné JIP Erasmus MC (n= 931) jsme zjistili 40% mortalitu u pacientů s hladinami laktátu v krvi 3 mmol/l nebo vyšší v časných hodinách přijetí na JIP. Blow at al. implementovali léčebný protokol ke zvýšení dodávky kyslíku, řízený hladinami laktátu v krvi, u pacientů s hemodynamicky stabilním traumatem s okultní hypoperfuzí. Selhání korekce hyperlaktatémie po léčbě zaměřené na laktát korelovalo se zvýšenou mortalitou. Rossi a kol. studovali terapii zaměřenou na laktát u dětí podstupujících vrozenou operaci srdce. I když však prokázali snížení morbidity a mortality, použili historickou kontrolní skupinu. Byla provedena pouze jedna randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící léčbu zaměřenou na laktát. Tato studie Polonena a kol. prokázali snížení morbidity a délky pobytu u pacientů po kardiochirurgickém výkonu s použitím laktátu < 2 mmol/l (a saturace smíšené venózní saturace kyslíkem [SvO2] > 70 %) jako cíle terapie. Relevantní soubor klinických důkazů tedy zatím nepodporuje rutinní monitorování hladin laktátu v krvi a léčbu zaměřenou na laktát u všech kriticky nemocných pacientů. Protože někteří badatelé dokonce předložili silné argumenty, že zvýšené hladiny laktátu v krvi nesouvisí s přítomností tkáňové hypoxie u kriticky nemocných pacientů, někteří lékaři používají zvýšené hladiny laktátu v krvi k vedení terapie, zatímco jiní hladiny laktátu téměř neměří. Omezené důkazy o účinnosti a různé klinické použití monitorování krevního laktátu v různých nemocnicích tak zaručují studii klinické účinnosti monitorování laktátu v krvi a terapie zaměřené na krevní laktát na JIP.

Obecně monitor nemůže ovlivnit výsledek bez souvisejícího léčebného protokolu, který by vedl léčbu. Budeme proto studovat klinickou účinnost opakovaného měření laktátu v krvi v kombinaci s předem definovaným léčebným protokolem (zaměřeným na vyřešení tkáňové hypoxie) během prvních hodin intenzivní péče. Tento pragmatický přístup a také včasné načasování intervence podporuje studie Riverse et al., ve které optimalizace rovnováhy mezi dodávkou a potřebou kyslíku v rané fázi léčby pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem vedla k 16% absolutní snížení úmrtnosti.

Předdefinovaný léčebný protokol se bude skládat z komponent k

1) snížení spotřeby kyslíku, 2) zvýšení dodávky kyslíku a 3) posílení mikrocirkulace.

1. Snížení metabolické potřeby kyslíku bylo úspěšně dosaženo prevencí hypertermie, adekvátní analgezií nebo sedací a mechanickou ventilací.
2. Zvýšení dodávky kyslíku lze dosáhnout zvýšením kterékoli ze složek transportu kyslíku (saturace arterií kyslíkem, srdeční výdej a hladina hemoglobinu). O schopnosti zásobovaných červených krvinek dodávat kyslík se však diskutovalo a byly hlášeny nepříznivé účinky transfuze červených krvinek. Nejlepší důkazy naznačují restriktivní transfuzní politiku na JIP (transfuzní práh 4,34 mmol/l) s výjimkou těžké ischemické choroby srdeční.
3. Podání (po intravaskulární objemové resuscitaci) nitroglycerinu revertuje zastavení mikrocirkulace a zkrat u pacientů se septickým šokem. Při těžkém srdečním selhání a kardiogenním šoku se také často setkáváme s mikrocirkulačními změnami a vazodilatace může tento stav zvrátit. Přestože komponenty tohoto léčebného protokolu nejsou inovativní (a budou dostupné i ve skupině standardní terapie), vedení této léčby sériovým měřením hladiny laktátu v krvi ano.

Intenzivní péče značně ovlivňuje zdroje zdravotní péče. Laktátová terapie je zaměřena na prevenci multiorgánového selhání (MOF) a následné smrti. Pacienti s MOF tvoří neúměrně vysokou část rozpočtu JIP. Navíc jsou obecně náklady na den JIP vyšší pro nepřeživší než pro přeživší. Snížení využívání zdrojů zdravotní péče na JIP terapií zaměřenou na laktát by tak mohlo vést k významnému ekonomickému přínosu. V některých nemocnicích se sériové měření laktátu běžně používá na jednotkách intenzivní péče. V naší retrospektivní pilotní studii jsme zjistili, že v roce 2004 jednotka intenzivní péče Erasmus MC provedla v průměru 12 měření laktátu na pacienta na jeden příjem. Výsledkem bylo celkem 28 715 měření s odhadovanými externími rozpočtovými náklady ve výši 336 000 EUR. Pokud se léčba zaměřená na laktát jeví stejně nebo méně účinná než standardní léčba, měření laktátu v krvi na JIP nemusí být indikováno a lze tak ušetřit prostředky. Pozitivní i negativní výsledek této randomizované kontrolované studie by proto byl klinicky a ekonomicky relevantní.

Hlavní výzkumnou otázkou této studie je u pacientů se zvýšenou počáteční hladinou laktátu v krvi při přijetí na JIP:

1. sníží časná léčba zaměřená na laktát mortalitu? (primární koncový bod)
2. sníží časná léčba zaměřená na laktát morbiditu?
3. sníží časná léčba zaměřená na laktát spotřebu zdrojů zdravotní péče?