Vroege op lactaat gerichte therapie op de Intensive Care (ICU)

Weefselhypoxie kan worden gedefinieerd als een toestand waarin niet aan de zuurstofbehoefte van het weefsel wordt voldaan door weefselzuurstofafgifte (DO2). De aanwezigheid en persistentie van weefselhypoxie houdt verband met de ontwikkeling van orgaanfalen en de daaropvolgende dood. Duidelijke klinische indicatoren van weefselhypoxie ontbreken echter. Onder experimentele omstandigheden leidt een discrepantie tussen de zuurstoftoevoer en de zuurstofbehoefte, als gevolg van een progressieve afname van een van de componenten van de zuurstoftoevoer (hemoglobinegehalte, arteriële zuurstofverzadiging en cardiale output) of een toename van de zuurstofbehoefte, tot een toename van de bloedwaarde. lactaat niveaus. Aangezien lactaat echter een normaal eindproduct van het metabolisme is, zijn ook andere processen die geen verband houden met weefselhypoxie in verband gebracht met verhogingen van de bloedlactaatspiegels. Onder klinische omstandigheden zijn verhoogde bloedlactaatspiegels en het niet normaliseren van de bloedlactaatspiegels tijdens de behandeling in verband gebracht met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Zelfs bij hemodynamisch stabiele patiënten met hyperlactatemie, een aandoening die wordt aangeduid als gecompenseerde shock of occulte hypoperfusie, zijn lactaatspiegels gerelateerd aan morbiditeit en mortaliteit. In onze retrospectieve pilotstudie, uitgevoerd op de algemene IC van het Erasmus MC (n=931), vonden we 40% mortaliteit bij patiënten met bloedlactaatwaarden van 3 mmol/l of hoger in de vroege uren van IC-opname. Blaas al. implementeerde een behandelprotocol om de zuurstofafgifte te verhogen, geleid door bloedlactaatniveaus, bij hemodynamisch stabiele traumapatiënten met occulte hypoperfusie. Het niet corrigeren van hyperlactatemie na op lactaat gerichte therapie correleerde met verhoogde mortaliteit. Rossi et al. bestudeerde op lactaat gerichte therapie bij kinderen die een aangeboren hartoperatie ondergingen. Hoewel ze een vermindering van morbiditeit en mortaliteit vertoonden, gebruikten ze echter een historische controlegroep. Er is slechts één gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd ter evaluatie van op lactaat gerichte therapie. Deze studie van Polonen et al. toonde een afname in morbiditeit en verblijfsduur bij patiënten na een hartoperatie die lactaat < 2 mmol/l (en gemengde veneuze zuurstofverzadiging [SvO2] > 70%) gebruikten als therapiedoelen. Een relevante hoeveelheid klinisch bewijs ondersteunt dus nog niet routinematige monitoring van bloedlactaatspiegels en lactaatgerichte therapie bij alle ernstig zieke patiënten. Sommige onderzoekers hebben zelfs sterke argumenten aangevoerd dat verhoogde bloedlactaatspiegels niet gerelateerd zijn aan de aanwezigheid van weefselhypoxie bij ernstig zieke patiënten. Het beperkte bewijs van werkzaamheid en het wisselende klinische gebruik van bloedlactaatmonitoring in verschillende ziekenhuizen rechtvaardigt dus een studie naar de klinische werkzaamheid van bloedlactaatmonitoring en bloedlactaatgerichte therapie op de IC.

Over het algemeen kan een monitor de uitkomst niet beïnvloeden zonder een bijbehorend behandelprotocol om de behandeling te begeleiden. We zullen daarom de klinische effectiviteit bestuderen van herhaalde bloedlactaatmetingen in combinatie met een vooraf gedefinieerd behandelprotocol (gericht op het oplossen van weefselhypoxie) tijdens de eerste uren van een intensieve zorgbehandeling. Deze pragmatische aanpak en ook de vroege timing van de interventie worden ondersteund door de studie van Rivers et al., waarin het optimaliseren van de balans tussen zuurstofafgifte en -vraag in een vroeg stadium van de behandeling van patiënten met ernstige sepsis en septische shock resulteerde in een 16% absolute sterfte reductie.

Het vooraf vastgestelde behandelprotocol zal bestaan ​​uit onderdelen om

1) verminder de zuurstofbehoefte, 2) verhoog de zuurstoftoevoer en 3) rekruteer de microcirculatie.

1. Vermindering van de metabole zuurstofbehoefte is met succes bereikt door hyperthermie, adequate analgesie of sedatie en mechanische ventilatie te voorkomen.
2. Het verhogen van de zuurstofafgifte kan worden bereikt door een van de componenten van het zuurstoftransport te verhogen (arteriële zuurstofverzadiging, hartminuutvolume en hemoglobinegehalte). Er is echter gedebatteerd over de zuurstofafgiftemogelijkheden van opgeslagen rode bloedcellen en er zijn nadelige effecten van transfusie van rode bloedcellen gemeld. Het beste bewijs suggereert een restrictief transfusiebeleid op de IC (transfusiedrempel 4,34 mmol/l) met uitzondering van ernstige ischemische hartziekte.
3. Toediening (na reanimatie van het intravasculaire volume) van nitroglycerine, keert de uitschakeling van de microcirculatie en shunting om bij patiënten met septische shock. Bij ernstig hartfalen en cardiogene shock worden ook vaak veranderingen in de microcirculatie waargenomen en vasodilatatie kan deze aandoening ongedaan maken. Hoewel de onderdelen van dit behandelprotocol niet vernieuwend zijn (en ook beschikbaar zullen zijn in de standaard therapiegroep), is het sturen van deze behandeling door middel van seriële metingen van bloedlactaatwaarden dat wel.

Intensive care heeft grote gevolgen voor de middelen voor de gezondheidszorg. Op lactaat gerichte therapie is gericht op het voorkomen van meervoudig orgaanfalen (MOF) en de daaropvolgende dood. Patiënten met MOF nemen een onevenredig groot deel van het IC-budget voor hun rekening. Bovendien zijn de kosten per IC-dag in het algemeen hoger voor niet-overlevenden dan voor overlevenden. Vermindering van het gebruik van IC-zorgmiddelen door lactaatgerichte therapie zou dus een belangrijk economisch voordeel kunnen opleveren. In sommige ziekenhuizen worden seriële lactaatmetingen routinematig gebruikt op intensive care-afdelingen. In onze retrospectieve pilotstudie vonden we dat de intensive care van het Erasmus MC in 2004 gemiddeld 12 lactaatmetingen per patiënt per opname deed. Dit resulteerde in totaal 28715 metingen met geschatte externe budgetkosten van € 336.000. Als lactaatgerichte therapie even effectief of minder effectief blijkt te zijn dan standaardtherapie, is bloedlactaatmeting op de IC mogelijk niet geïndiceerd en kunnen er dus middelen worden bespaard. Daarom zou zowel een positieve als een negatieve uitkomst van deze gerandomiseerde gecontroleerde studie klinisch en economisch relevant zijn.

De belangrijkste onderzoeksvraag van deze studie is, bij patiënten met een verhoogde initiële bloedlactaatspiegel bij opname op de IC:

1. zal vroege op lactaat gerichte therapie de mortaliteit verminderen? (primair eindpunt)
2. zal vroege op lactaat gerichte therapie de morbiditeit verminderen?
3. zal vroege op lactaat gerichte therapie het verbruik van middelen voor de gezondheidszorg verminderen?