Frühe laktatgesteuerte Therapie auf der Intensivstation (ICU)

Gewebehypoxie kann als ein Zustand definiert werden, in dem der Gewebesauerstoffbedarf nicht durch die Gewebesauerstoffzufuhr (DO2) gedeckt wird. Das Vorliegen und Fortbestehen einer Gewebehypoxie hängt mit der Entwicklung eines Organsystemversagens und dem anschließenden Tod zusammen. Es fehlen jedoch eindeutige klinische Indikatoren für eine Gewebehypoxie. Unter experimentellen Bedingungen führt ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffzufuhr und Sauerstoffbedarf, das entweder aus einer fortschreitenden Abnahme einer der Komponenten der Sauerstoffzufuhr (Hämoglobinspiegel, arterielle Sauerstoffsättigung und Herzzeitvolumen) oder einem Anstieg des Sauerstoffbedarfs resultiert, zu einem Anstieg des Bluts Laktatwerte. Da Laktat jedoch ein normales Endprodukt des Stoffwechsels ist, wurden auch andere Prozesse, die nicht mit Gewebehypoxie zusammenhängen, mit einem Anstieg des Laktatspiegels im Blut in Verbindung gebracht. Unter klinischen Bedingungen wurden erhöhte Blutlaktatspiegel und ein Unvermögen, die Blutlaktatspiegel während der Behandlung zu normalisieren, mit erhöhter Morbidität und Mortalität in Verbindung gebracht. Selbst bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Hyperlaktatämie, einem Zustand, der als kompensierter Schock oder okkulte Hypoperfusion bezeichnet wird, stehen Laktatspiegel mit Morbidität und Mortalität in Zusammenhang. In unserer retrospektiven Pilotstudie, die auf der allgemeinen Intensivstation des Erasmus MC (n = 931) durchgeführt wurde, fanden wir eine Mortalität von 40 % bei Patienten mit Blutlaktatwerten von 3 mmol/l oder höher in den frühen Stunden der Aufnahme auf der Intensivstation. Schlag bei al. implementierte ein Behandlungsprotokoll zur Erhöhung der Sauerstoffzufuhr bei hämodynamisch stabilen Traumapatienten mit okkulter Hypoperfusion, die sich an den Blutlaktatspiegeln orientierten. Das Versäumnis, die Hyperlaktatämie nach einer laktatgerichteten Therapie zu korrigieren, korrelierte mit einer erhöhten Sterblichkeit. Rossiet al. untersuchten eine laktatgerichtete Therapie bei Kindern, die sich einer angeborenen Herzoperation unterziehen. Obwohl sie eine Verringerung der Morbidität und Mortalität zeigten, verwendeten sie jedoch eine historische Kontrollgruppe. Es wurde nur eine randomisierte kontrollierte Studie zur Bewertung einer laktatgerichteten Therapie durchgeführt. Diese Studie von Polonen et al. zeigten eine Verringerung der Morbidität und der Verweildauer bei Patienten nach Herzoperationen mit Laktat < 2 mmol/l (und gemischter venöser Sauerstoffsättigung [SvO2] > 70 %) als Therapieziel. Daher unterstützt noch keine relevante klinische Evidenz eine routinemäßige Überwachung der Blutlaktatspiegel und eine laktatgerichtete Therapie bei allen kritisch kranken Patienten. Da einige Forscher sogar starke Argumente dafür vorgebracht haben, dass erhöhte Blutlaktatspiegel nicht mit dem Vorhandensein einer Gewebehypoxie bei kritisch kranken Patienten zusammenhängen, verwenden einige Kliniker erhöhte Blutlaktatspiegel, um die Therapie zu steuern, während andere Laktatspiegel kaum messen. Der begrenzte Wirksamkeitsnachweis und die variable klinische Anwendung der Blutlaktatüberwachung in verschiedenen Krankenhäusern rechtfertigen daher eine Studie zur klinischen Wirksamkeit der Blutlaktatüberwachung und der Blutlaktat-gerichteten Therapie auf der Intensivstation.

Im Allgemeinen kann ein Monitor das Ergebnis ohne ein zugehöriges Behandlungsprotokoll zur Steuerung der Behandlung nicht beeinflussen. Wir werden daher die klinische Wirksamkeit wiederholter Blutlaktatmessungen in Kombination mit einem vordefinierten Behandlungsprotokoll (mit dem Ziel, eine Gewebehypoxie aufzulösen) während der ersten Stunden der Intensivbehandlung untersuchen. Dieser pragmatische Ansatz und auch der frühe Zeitpunkt der Intervention werden durch die Studie von Rivers et al. gestützt, in der die frühzeitige Optimierung des Gleichgewichts zwischen Sauerstoffzufuhr und -bedarf in der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock zu 16 % absolut führte Reduzierung der Sterblichkeit.

Das vordefinierte Behandlungsprotokoll besteht aus Komponenten bis

1) den Sauerstoffbedarf reduzieren, 2) die Sauerstoffzufuhr erhöhen und 3) die Mikrozirkulation anregen.

1. Die Reduzierung des metabolischen Sauerstoffbedarfs wurde erfolgreich erreicht, indem Hyperthermie, adäquate Analgesie oder Sedierung und mechanische Beatmung verhindert wurden.
2. Eine Erhöhung der Sauerstoffzufuhr kann erreicht werden, indem eine der Komponenten des Sauerstofftransports (arterielle Sauerstoffsättigung, Herzzeitvolumen und Hämoglobinspiegel) erhöht wird. Die Sauerstofflieferfähigkeit von gelagerten roten Blutkörperchen wurde jedoch diskutiert, und es wurde über nachteilige Wirkungen der Transfusion von roten Blutkörperchen berichtet. Die beste Evidenz spricht für eine restriktive Transfusionspolitik auf der Intensivstation (Transfusionsschwelle 4,34 mmol/l) mit Ausnahme schwerer ischämischer Herzerkrankungen.
3. Die Verabreichung (nach intravaskulärer Volumenreanimation) von Nitroglycerin kehrt das Herunterfahren der Mikrozirkulation und das Shunting bei Patienten mit septischem Schock um. Bei schwerer Herzinsuffizienz und kardiogenem Schock treten auch häufig mikrozirkulatorische Veränderungen auf, und eine Vasodilatation kann diesen Zustand umkehren. Obwohl die Komponenten dieses Behandlungsprotokolls nicht innovativ sind (und auch in der Standardtherapiegruppe verfügbar sein werden), ist die Führung dieser Behandlung durch serielle Messungen der Blutlaktatspiegel es.

Die Intensivpflege hat erhebliche Auswirkungen auf die Ressourcen des Gesundheitswesens. Die Laktat-gerichtete Therapie zielt auf die Prävention von multiplem Organversagen (MOF) und nachfolgendem Tod ab. Patienten mit MOF machen einen überproportional hohen Teil des Intensivbudgets aus. Darüber hinaus sind die Kosten pro Tag auf der Intensivstation für Nichtüberlebende im Allgemeinen höher als für Überlebende. Die Reduzierung des Verbrauchs von Gesundheitsversorgungsressourcen auf der Intensivstation durch eine laktatgerichtete Therapie könnte somit zu einem wichtigen wirtschaftlichen Vorteil führen. In einigen Krankenhäusern werden serielle Laktatmessungen routinemäßig auf Intensivstationen durchgeführt. In unserer retrospektiven Pilotstudie fanden wir heraus, dass die Erasmus MC-Intensivstation im Jahr 2004 durchschnittlich 12 Laktatmessungen pro Patient und Aufnahme durchführte. Daraus ergaben sich insgesamt 28715 Messungen mit geschätzten externen Budgetkosten von 336.000 €. Erscheint eine laktatgerichtete Therapie gleich oder weniger effektiv als eine Standardtherapie, ist eine Blutlaktatmessung auf der Intensivstation möglicherweise nicht indiziert und es könnten so Ressourcen eingespart werden. Daher wäre sowohl ein positives als auch ein negatives Ergebnis dieser randomisierten kontrollierten Studie klinisch und wirtschaftlich relevant.

Die Hauptforschungsfrage dieser Studie lautet bei Patienten mit erhöhten anfänglichen Blutlaktatwerten bei Aufnahme auf die Intensivstation:

1. Wird eine frühzeitige laktatgerichtete Therapie die Sterblichkeit verringern? (Primärer Endpunkt)
2. Wird eine frühzeitige laktatgerichtete Therapie die Morbidität verringern?
3. Wird eine frühzeitige laktatgerichtete Therapie den Verbrauch von Gesundheitsressourcen reduzieren?