Wczesna terapia mleczanowa na oddziale intensywnej terapii (OIOM)

Niedotlenienie tkanek można zdefiniować jako stan, w którym zapotrzebowanie tkanek na tlen nie jest zaspokajane przez dostarczanie tlenu do tkanek (DO2). Obecność i utrzymywanie się niedotlenienia tkanek wiąże się z rozwojem niewydolności narządowej i późniejszej śmierci. Brakuje jednak jednoznacznych wskaźników klinicznych niedotlenienia tkanek. W warunkach eksperymentalnych niedopasowanie między dostarczaniem tlenu a zapotrzebowaniem na tlen, wynikające albo z postępującego spadku któregokolwiek ze składników dostarczania tlenu (stężenia hemoglobiny, wysycenia krwi tętniczej tlenem i pojemności minutowej serca), albo ze wzrostu zapotrzebowania na tlen, prowadzi do wzrostu we krwi poziom mleczanu. Ponieważ jednak mleczan jest normalnym produktem końcowym metabolizmu, inne procesy niezwiązane z niedotlenieniem tkanek również zostały powiązane ze wzrostem poziomu mleczanu we krwi. W warunkach klinicznych zwiększone stężenie mleczanu we krwi i brak normalizacji stężenia mleczanu we krwi podczas leczenia wiązały się ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością. Nawet u stabilnych hemodynamicznie pacjentów z hiperlaktatemią, stanem określanym jako wstrząs wyrównany lub utajoną hipoperfuzją, poziomy mleczanu są związane z chorobowością i śmiertelnością. W naszym retrospektywnym badaniu pilotażowym, przeprowadzonym na ogólnym OIT Erasmus MC (n=931), stwierdziliśmy 40% śmiertelności u pacjentów ze stężeniem mleczanu we krwi 3 mmol/l lub wyższym we wczesnych godzinach przyjęcia na OIOM. Dmuchnij w al. wdrożyli protokół leczenia w celu zwiększenia dostarczania tlenu, kierując się poziomem mleczanu we krwi, u stabilnych hemodynamicznie pacjentów po urazach z utajoną hipoperfuzją. Brak wyrównania hiperlaktatemii po terapii ukierunkowanej na mleczan korelował ze zwiększoną śmiertelnością. Rossiego i in. badali terapię ukierunkowaną na mleczan u dzieci poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Jednakże, wykazując zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności, wykorzystali historyczną grupę kontrolną. Przeprowadzono tylko jedno randomizowane badanie kontrolne oceniające terapię ukierunkowaną na mleczan. To badanie Polonena i in. wykazali zmniejszenie zachorowalności i długości pobytu u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych, stosując jako cele terapii mleczan < 2 mmol/l (i wysycenie mieszanym tlenem żylnym [SvO2] > 70%). Tak więc odpowiedni zbiór dowodów klinicznych nie wspiera jeszcze rutynowego monitorowania poziomu mleczanu we krwi i terapii ukierunkowanej na mleczan u wszystkich pacjentów w stanie krytycznym. Ponieważ niektórzy badacze przedstawili nawet mocne argumenty, że podwyższony poziom mleczanu we krwi nie jest związany z obecnością niedotlenienia tkanek u pacjentów w stanie krytycznym, niektórzy klinicyści stosują zwiększone poziomy mleczanu we krwi jako przewodnik terapii, podczas gdy inni prawie nie mierzą poziomu mleczanu. Ograniczone dowody skuteczności i zmienne zastosowanie kliniczne monitorowania mleczanu we krwi w różnych szpitalach uzasadniają zatem badanie skuteczności klinicznej monitorowania mleczanu we krwi i terapii ukierunkowanej na mleczan we krwi na OIT.

Ogólnie rzecz biorąc, monitor nie może wpływać na wynik bez powiązanego protokołu leczenia, który poprowadzi leczenie. Zbadamy zatem skuteczność kliniczną powtarzanych pomiarów mleczanu we krwi w połączeniu z predefiniowanym protokołem leczenia (mający na celu rozwiązanie niedotlenienia tkanek) podczas pierwszych godzin intensywnej terapii. To pragmatyczne podejście, a także wczesny czas interwencji są poparte badaniem Rivers i wsp., w którym optymalizacja równowagi między dostarczaniem tlenu a zapotrzebowaniem na tlen na wczesnym etapie leczenia pacjentów z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym dała 16% bezwzględną zmniejszenie śmiertelności.

Wstępnie zdefiniowany protokół leczenia będzie się składał z elementów do

1) zmniejszyć zapotrzebowanie na tlen, 2) zwiększyć dostarczanie tlenu i 3) pobudzić mikrokrążenie.

1. Zmniejszenie metabolicznego zapotrzebowania na tlen osiągnięto z powodzeniem poprzez zapobieganie hipertermii, odpowiednią analgezję lub sedację oraz wentylację mechaniczną.
2. Zwiększenie dostarczania tlenu można osiągnąć poprzez zwiększenie któregokolwiek ze składników transportu tlenu (wysycenie krwi tętniczej tlenem, pojemność minutową serca i poziom hemoglobiny). Jednak możliwości dostarczania tlenu przez przechowywane krwinki czerwone były przedmiotem dyskusji i zgłaszano niekorzystne skutki transfuzji krwinek czerwonych. Najlepsze dowody wskazują na restrykcyjną politykę transfuzyjną na OIT (próg transfuzji 4,34 mmol/l) z wyjątkiem ciężkiej choroby niedokrwiennej serca.
3. Podanie (po resuscytacji objętościowej wewnątrznaczyniowej) nitrogliceryny odwraca zatrzymanie i przetokę mikrokrążenia u pacjentów we wstrząsie septycznym. W ciężkiej niewydolności serca i wstrząsie kardiogennym często obserwuje się również zmiany w mikrokrążeniu, a rozszerzenie naczyń może odwrócić ten stan. Chociaż elementy tego protokołu leczenia nie są innowacyjne (i będą również dostępne w grupie terapii standardowej), prowadzenie tego leczenia za pomocą seryjnych pomiarów poziomu mleczanów we krwi jest.

Intensywna terapia w znacznym stopniu wpływa na zasoby opieki zdrowotnej. Terapia ukierunkowana na mleczany ma na celu zapobieganie niewydolności wielonarządowej (MOF) i późniejszej śmierci. Pacjenci z MOF stanowią nieproporcjonalnie dużą część budżetu OIT. Co więcej, na ogół koszty jednego dnia OIOM są wyższe w przypadku osób, które nie przeżyły, niż w przypadku osób, które przeżyły. Zmniejszenie wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej OIT przez terapię ukierunkowaną na mleczan może zatem przynieść ważne korzyści ekonomiczne. W niektórych szpitalach seryjne pomiary mleczanu są rutynowo stosowane na oddziałach intensywnej terapii. W naszym retrospektywnym badaniu pilotażowym stwierdziliśmy, że w 2004 r. oddział intensywnej terapii Erasmus MC wykonywał średnio 12 pomiarów mleczanu na pacjenta na przyjęcie. Dało to w sumie 28715 pomiarów, przy szacowanych zewnętrznych kosztach budżetowych w wysokości 336 000 EUR. Jeśli terapia ukierunkowana na mleczany wydaje się równie lub mniej skuteczna niż terapia standardowa, oznaczanie mleczanów we krwi na OIOM może nie być wskazane i w ten sposób można zaoszczędzić zasoby. Dlatego zarówno pozytywny, jak i negatywny wynik tego randomizowanego kontrolowanego badania byłby istotny klinicznie i ekonomicznie.

Głównym pytaniem badawczym tego badania jest, u pacjentów ze zwiększonym początkowym stężeniem mleczanów we krwi przy przyjęciu na OIT:

1. czy wczesna terapia ukierunkowana na mleczan zmniejszy śmiertelność? (główny punkt końcowy)
2. czy wczesna terapia ukierunkowana na mleczan zmniejszy chorobowość?
3. czy wczesna terapia ukierunkowana na mleczan zmniejszy zużycie zasobów opieki zdrowotnej?