Heparinové protilátky u pacientů na jednotce intenzivní péče (HAICU)

Venózní tromboembolismus (VTE) je běžný na jednotce intenzivní péče (JIP); VTE vede k významné morbiditě a je fatální u 30 % nediagnostikovaných plicních embolií au 8 % při vhodné léčbě PE. Pacienti na jednotce intenzivní péče (JIP) mají více rizikových faktorů pro VTE a bývají vystaveni vyššímu riziku než pacienti bez JIP. Mezi rizikové faktory specifické pro pacienty na JIP patří imobilita, centrální žilní katétry, sepse nebo infekce, potřeba vazopresorů, mechanická ventilace, operace, trauma a zvyšující se věk. Existují směrnice pro prevenci VTE a důrazně se doporučuje profylaxe VTE. Vzhledem k vysoké míře VTE a související morbiditě a mortalitě většina JIP rutinně poskytuje profylaxi VTE, která je individualizována podle analýzy rizika a přínosu s ohledem na trombózu a riziko krvácení. Profylaxe u pacientů s rizikem krvácení se provádí pomocí mechanických kompresních zařízení, zatímco u pacientů bez rizika krvácení je podávána lékařská profylaxe, která je považována za účinnější.

Nedávno se ukázalo, že lékařská profylaxe není bez rizika a že analýza rizika a přínosu by měla zahrnovat také riziko rozvoje heparinem indukované trombocytopenie (HIT) nebo heparinem indukované trombocytopenie s trombózou (HITT).

Nefrakcionovaný heparin (UFH) a nízkomolekulární heparin (LMWH) se běžně používají k prevenci VTE u pacientů na JIP a u pacientů bez JIP. HIT, nežádoucí důsledek expozice heparinu, je imunitní porucha, která se může vyvinout u pacientů léčených heparinovými přípravky. HIT je zprostředkovaná protilátkami, obvykle díky IgG protilátkám namířeným proti epitopům na povrchu destiček, které tvoří komplex heparin-destičkový faktor 4. HIT je obecně charakterizována poklesem počtu krevních destiček na méně než 100 x 109/l nebo 50% poklesem oproti výchozí hodnotě po expozici heparinu. HIT je typicky pozorován po 5 až 10 dnech léčby. Alternativně se u pacientů s předchozí expozicí heparinu může vyvinout HIT za dva dny, zatímco u pacientů, kteří dosud nebyli léčeni heparinem, se může vyvinout HIT přibližně za 10 dní. Počet krevních destiček se obvykle vrátí k normálu několik dní po vysazení heparinu s terapií nebo bez ní, i když riziko trombózy přetrvává až 3 měsíce kvůli perzistenci protilátek.

Pomocí testu ELISA se tvorba protilátek indukovaná heparinem nachází až u 50 % pacientů vystavených UFH. Nicméně test uvolňování serotoninu (SRA), o kterém se předpokládá, že je specifičtější pro HIT, detekuje tvorbu protilátek u přibližně 20 % pacientů. U pěti procent pacientů léčených UFH se rozvine trombocytopenie (HIT) au poloviny těchto pacientů se dále rozvine heparinem indukovaná trombocytopenie s trombózou (HITT), která má za následek žilní a arteriální komplikace, které mohou být život ohrožující nebo mohou vést ke ztrátě končetin.

Výskyt HIT se mezi klinickými populacemi značně liší a je závislý na typu použitého heparinu, tzn. UFH vs. LMWH. Nejvyšší dosud hlášený výskyt byl u kardiaků a ortopedických pacientů a není znám v populaci na JIP. Warkentin et al zjistili ve studii 655 pacientů po operaci kyčelního kloubu, že u 2,7 % randomizovaných k UFH se vyvinula HIT, zatímco u žádného z pacientů užívajících enoxaparin (LMWH) se nevyvinula HIT. Tato variabilita ve vývoji protilátek a syndromu HIT činí kriticky důležitým pochopení tvorby protilátek indukované heparinem jako prekurzoru HIT a HITT.

Určení prevalence HIT a jejího vztahu k preventivnímu a terapeutickému UFH a LMWH pomůže klinickým lékařům vhodněji volit metody profylaxe a léčby VTE u kriticky nemocné populace na JIP.

Cíle Zjistit prevalenci heparinem indukovaných protilátek při přijetí na JIP a vývoj nových protilátek proti heparinu během prvních 7 +/- 2 dnů hospitalizace. Sekundární cíle zahrnují: stanovení incidence tvorby protilátek proti heparinu u pacientů léčených UFH, LMWH a mechanickou profylaxií (MPX); a porovnat výskyt heparinových protilátek mezi různými populacemi JIP.