Biventrikulární stimulace u pacientů s dysfunkcí levé komory po kardiovaskulární chirurgii

Základ pro studii/zdůvodnění studie Pacienti s městnavým srdečním selháním mají vysokou mortalitu a morbiditu (1). Ve Spojených státech je 5 milionů lidí s městnavým srdečním selháním (CHF) a ročně je diagnostikováno 52 828 nových případů. Existuje 995 000 návštěv nemocnic s 52 828 úmrtími ročně kvůli tomuto stavu. Ačkoli došlo k četným lékařským pokrokům v medikamentózní terapii, od roku 1979 došlo k 164% nárůstu počtu hospitalizací pro CHF (1, 2).

Bylo prokázáno, že biventrikulární (BiV) stimulace má akutní a chronické výhody u podskupiny pacientů s CHF [3-6]. Ti, u kterých byl prokázán prospěch z tohoto způsobu terapie, mají systolickou dysfunkci levé komory s prodlouženým trváním QRS na elektrokardiogramu. Akutní hemodynamické studie porovnávající pacienty na začátku studie se stimulací pravé komory (RV) nebo BiV ukazují významné zlepšení systolického krevního tlaku a srdečního výdeje u pacientů se stimulací BiV ve srovnání se stimulací PK nebo základními měřeními (3, 4). Kromě toho byla stimulace BiV spojena s poklesem tlaku v zaklínění plicních kapilár (PCWP) a diastolickou mitrální regurgitací. Tyto akutní hemodynamické přínosy jsou trvalé a projevují se jako zlepšení klinických příznaků. Studie Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) ukázala, že stimulace BiV byla spojena s 23% nárůstem vzdálenosti ušlé za šest minut (P<0,001), 32% zvýšením skóre kvality života (P<0,001). 8% zvýšení maximálního příjmu kyslíku (P<0,03) a 66% snížení potřeby hospitalizace (P<0,05) ve srovnání s žádnou stimulací (5). Pacienti také preferovali BiV stimulaci ve srovnání s žádnou stimulací (P<0,001). Studie Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) nejen potvrdila mnoho zjištění studie MUSTIC, ale také prokázala zlepšení ejekční frakce levé komory (LVEF) při stimulaci BiV (+4,6 % vs. -0,2 %, P<0,001), ve srovnání s kontrolami bez stimulace (6). Tyto údaje vedly ke klasifikaci BiV stimulace u pacientů s dilatační kardiomyopatií jako doporučení třídy IIa podle doporučení ACC/AHA/NASPE (7).

Koronární arteriální bypass (CABG) u pacientů s dysfunkcí levé komory přináší vysokou mortalitu [8]. Navíc pacienti s nízkou LVEF mají větší potřebu intraaortální balónkové pumpy (P<0,0001) a inotropní podpory (P<0,001) s delší dobou hospitalizace (P<0,002). ve srovnání s pacienty s normální LVEF (9, 10).

Abnormality převodního systému po CABG jsou běžné (11, 12). Většina těchto abnormalit je přechodná a často se léčí pomocí dočasné epikardiální stimulace. Všichni pacienti, kteří podstoupí CABG, tedy dostávají epikardiální elektrody jako preventivní opatření. Tyto elektrody jsou umístěny na pravé nebo levé komoře a pravé síni. Když mají pacienti pocit, že je již nepotřebují, jsou snadno odstraněny. Role BiV stimulace v tomto nastavení není známa. Není známo, zda by pacienti s dysfunkcí levé komory měli zlepšenou pooperační mortalitu, menší potřebu intraaortální balónkové pumpy a inotropní podpory a kratší dobu hospitalizace.

Cíle Naší hypotézou je, že stimulace BiV bezprostředně po CABG zlepší výsledky v nemocnici u pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory.

Koncové body:

Primární: - Délka pobytu na JIP

Sekundární: -Úmrtnost v nemocnici

• Délka pobytu v nemocnici
• Doba trvání inotropní podpory
• Doba trvání podpory intraaortální balónkové pumpy
• Doba trvání mechanické ventilace
• Změna zdvihového objemu při biventrikulární stimulaci
• Změna komorové synchronizace s biventrikulární stimulací

Metodika Všichni pacienti, kteří jsou plánováni na CABG nebo operaci chlopně a splňují kritéria pro zařazení, budou předoperačně osloveni pro souhlas. Po obdržení souhlasu bude pacient randomizován do jednoho ze tří léčebných ramen: obvyklá péče, stimulace PK nebo stimulace BiV. Pacienti pak podstoupí běžnou operaci. Během kardiovaskulární chirurgie pacienti běžně dostávají epikardiální stimulační elektrody, které jsou umístěny na pravé nebo levé komoře a pravé síni. Pro účely této studie budou epikardiální stimulační elektrody umístěny na pravou i levou komoru a také na pravou síň.

Po dokončení operace bude pacientům poskytnuta buď obvyklá péče, stimulace pravé komory nebo stimulace BiV v závislosti na jejich léčebných ramenech. Během kardiochirurgické operace se rutinně provádí intraoperační transezofageální echokardiografie (TEE). Pokud se v předmětech používá TEE, snímky budou zaznamenány s biventrikulární stimulací, pravokomorovou stimulací a bez stimulace u prvních 30 studovaných pacientů za účelem kvantifikace změn vetrikulární synchronie s biventrikulární stimulací. Jakmile pacient dorazí na SICU, hemodynamické monitorování bude provedeno jako obvykle. Všichni pacienti se vracejí z operačního sálu s katétrem do plicnice. U prvních 50 pacientů bude tepový objem získán termodiluční metodou za použití katétru plicní tepny v jejich přiřazené léčebné paži, dále po 2 minutách stimulace pravé komory a znovu po 2 minutách biventrikulární stimulace. Stimulování bude pokračovat v přiřazeném léčebném rameni, dokud nebude odstavena veškerá inotropní a intraortální balonová pumpa. Crossover v léčebných ramenech se nedoporučuje, ale bude na uvážení ošetřujících lékařů. Epikardiální stimulační elektrody budou odstraněny podle běžného postupu.

Kritéria zahrnutí/vyloučení

Kritéria pro zařazení:

1. Věk > 18 let
2. Plánovaná operace CABG a/nebo chlopně
3. LVEF < 30 %
4. Schopnost dát písemný informovaný souhlas

Kritéria vyloučení:

1. Zápis do dalších výzkumných protokolů
2. Neschopnost dát písemný informovaný souhlas
3. Těhotenství

Reference

1. Americká kardiologická asociace. Statistika srdečních chorob a mrtvice - aktualizace 2004. Dallas, Texas: American Heart Association; 2003.
2. Braunwald E, Bristow, MR. Městnavé srdeční selhání: padesát let pokroku. Náklad 2000; 102 (suppl 4):IV14-IV23.
3. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M a kol. Hodnocení různých míst komorové stimulace u pacientů s těžkým srdečním selháním. Výsledky akutní hemodynamické studie. Circulation 1997;96:3273-3277.
4. Leclercq C, Cazeau S, Breton HL a kol. Akutní hemodynamické účinky biventrikulární DDD stimulace u pacientů s terminálním srdečním selháním. J Am Coll Cardiol 1998;32:1825-1831.
5. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T a kol. Účinky vícemístné biventrikulární stimulace u pacientů se srdečním selháním a zpožděním intraventrikulárního vedení. N Engl J Med 2001;334:873-80.
6. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL a kol. Srdeční resynchronizace u chronického srdečního selhání. N Engl J Med 2002;346:1845-53.
7. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE a kol. Aktualizace pokynů ACC/AHA/NASPE 2002 pro implantaci kardiostimulátorů a antiarytmických zařízení: souhrnný článek: zpráva pracovní skupiny Am College of Cardiology/Am Heart Association o praktických pokynech (Výbor ACC/AHA/NASPE pro aktualizaci pokynů pro kardiostimulátory z roku 1998 ). Náklad 2002;106:2145-2161.
8. Alderman EL, Fisher LD, Litwin P a kol. Výsledky operace koronárních tepen u pacientů se špatnou funkcí levé komory (CASS). Circulation 1983;68:785-95.
9. Trachiotis GD, Weintraub WS, Johnston TS a kol. Bypass koronární tepny u pacientů s pokročilou dysfunkcí levé komory. Ann Thorac Surg 1998;66:1632-1639.
10. Antunes PE, Ferrao de Oliveira JM a Antunes MJ. Koronární chirurgie nekardioplegickými metodami u pacientů s pokročilou dysfunkcí levé komory: okamžité a dlouhodobé výsledky. Srdce 2003;89:427-431.
11. Pires LA, Wagshal AB, Lancey R a kol. Arytmie a poruchy vedení po operaci bypassu koronární tepny: epidemiologie, léčba a prognóza. Am Heart J 1995;129:799-808.
12. Mustonen P, Hippelainen M, Vanninen E a kol. Význam převodních poruch spojených s bypassem koronární tepny. Am J Cardiol 1998;81:558-563.