Marcapasos biventricular en pacientes con disfunción ventricular izquierda tras cirugía cardiovascular

Base del estudio/justificación del estudio Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tienen altas tasas de mortalidad y morbilidad (1). Hay 5 millones de personas en los Estados Unidos que tienen insuficiencia cardíaca congestiva (CHF, por sus siglas en inglés) y se diagnostican 52,828 nuevos casos anualmente. Hay 995.000 visitas al hospital con 52.828 muertes anuales debido a esta condición. Aunque ha habido numerosos avances médicos en la terapia farmacológica, hubo un aumento del 164 % en el número de ingresos hospitalarios por ICC desde 1979 (1, 2).

Se ha demostrado que la estimulación biventricular (BiV) tiene beneficios agudos y crónicos en un subconjunto de pacientes con ICC (3-6). Aquellos que han demostrado beneficiarse de este modo de terapia tienen disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con una duración QRS ampliada en el electrocardiograma. Los estudios hemodinámicos agudos que comparan pacientes al inicio con marcapasos ventricular derecho (VD) o BiV muestran mejoras significativas en la presión arterial sistólica y el gasto cardíaco en pacientes con marcapasos BiV en comparación con marcapasos VD o mediciones iniciales (3, 4). Además, la estimulación BiV se asoció con una disminución de la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) y la regurgitación mitral diastólica. Estos beneficios hemodinámicos agudos se mantienen y se manifiestan como mejoras en los síntomas clínicos. El estudio Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) mostró que la estimulación BiV se asoció con un aumento del 23 % en la distancia recorrida en seis minutos (P<0,001), un aumento del 32 % en la puntuación de calidad de vida (P<0,001) , un aumento del 8% en el consumo máximo de oxígeno (P<0,03) y una disminución del 66% en la necesidad de hospitalización (P<0,05) en comparación con ningún marcapasos (5). Los pacientes también prefirieron el marcapasos BiV en comparación con ningún marcapasos (P<0,001). El estudio Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) no solo confirmó muchos de los hallazgos del ensayo MUSTIC, sino que también mostró una mejora en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) con estimulación BiV (+4,6 % frente a -0,2 %, P<0,001), en comparación con los controles sin marcapasos (6). Dichos datos han llevado a la clasificación de la estimulación BiV en pacientes con miocardiopatía dilatada como una recomendación de clase IIa por las guías ACC/AHA/NASPE (7).

El injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) en pacientes con disfunción ventricular izquierda conlleva una alta mortalidad (8). Además, los pacientes con FEVI baja tienen una mayor necesidad de balón de contrapulsación intraaórtico (P<0,0001) y soporte inotrópico (P<0,001) con una estancia hospitalaria más prolongada (P<0,002) en comparación con aquellos con FEVI normal (9, 10).

Las anormalidades del sistema de conducción después de CABG son comunes (11, 12). La mayoría de estas anomalías son transitorias y, a menudo, se controlan mediante estimulación epicárdica temporal. Por lo tanto, todos los pacientes que se someten a CABG reciben cables epicárdicos como medida de precaución. Estos cables se colocan en el ventrículo derecho o izquierdo y en la aurícula derecha. Cuando se considera que los pacientes ya no los necesitan, se eliminan fácilmente. Se desconoce el papel de la estimulación BiV en este contexto. Se desconoce si los pacientes que tienen disfunción ventricular izquierda habrían mejorado la mortalidad posoperatoria, menos necesidad de balón de contrapulsación intraaórtico y soporte inotrópico, y una estancia hospitalaria más corta.

Objetivos Nuestra hipótesis es que la estimulación BiV inmediatamente después de la CABG mejorará los resultados hospitalarios en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

Puntos finales:

Primario: -Duración de la estancia en la UCI

Secundario: -Mortalidad hospitalaria

• Duración de la estancia hospitalaria
• Duración del soporte inotrópico
• Duración del apoyo con balón de contrapulsación intraaórtico
• Duración de la ventilación mecánica
• Cambio en el volumen sistólico con estimulación biventricular
• Cambio en la sincronía ventricular con marcapasos biventricular

Metodología Todos los pacientes programados para CABG o cirugía valvular y que cumplan con los criterios de inclusión serán contactados para obtener su consentimiento antes de la operación. Una vez que se obtiene el consentimiento, el paciente será aleatorizado en uno de los tres brazos de tratamiento: cuidado habitual, marcapasos VD o marcapasos BiV. Los pacientes luego se someterán a cirugía según la rutina. Durante la cirugía cardiovascular, los pacientes reciben rutinariamente cables de marcapasos epicárdicos que se colocan en el ventrículo derecho o izquierdo y en la aurícula derecha. A los efectos de este estudio, se colocarán cables de estimulación epicárdica en los ventrículos derecho e izquierdo, así como en la aurícula derecha.

Una vez completada la cirugía, los pacientes recibirán la atención habitual, estimulación del VD o estimulación BiV, según sus brazos de tratamiento. La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria (ETE) se realiza de forma rutinaria durante la cirugía cardíaca. Si se utiliza TEE en el sujeto, las imágenes se registrarán con estimulación biventricular, estimulación ventricular derecha y sin estimulación en los primeros 30 pacientes estudiados para cuantificar los cambios en la sincronía ventricular con estimulación biventricular. Una vez que el paciente llegue a la SICU, se realizará el monitoreo hemodinámico como de costumbre. Todos los pacientes regresan del quirófano con un catéter en la arteria pulmonar. En los primeros 50 pacientes, el volumen sistólico se obtendrá mediante el método de termodilución utilizando el catéter de la arteria pulmonar en su brazo de tratamiento asignado, así como después de 2 minutos de estimulación ventricular derecha y nuevamente después de 2 minutos de estimulación biventricular. El marcapasos continuará en el brazo de tratamiento asignado hasta que todo el apoyo de la bomba de balón inotrópica e intraórtica se haya retirado. Se desaconseja el cruce en los brazos de tratamiento, pero quedará a discreción de los médicos tratantes. Los cables de marcapasos epicárdicos se retirarán de forma rutinaria.

Criterios de inclusión/exclusión

Criterios de inclusión:

1. Edad > 18 años
2. CABG planificada y/o cirugía valvular
3. FEVI < 30%
4. Capaz de dar su consentimiento informado por escrito

Criterio de exclusión:

1. Inscripción en otros protocolos de investigación
2. Incapacidad para dar consentimiento informado por escrito
3. El embarazo

Referencias

1. Asociación Americana del Corazón. Estadísticas de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares - Actualización de 2004. Dallas, Texas: Asociación Americana del Corazón; 2003.
2. Braunwald E, Bristow SR. Insuficiencia cardíaca congestiva: cincuenta años de progreso. Circulación 2000; 102 (suplemento 4):IV14-IV23.
3. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M et al. Evaluación de diferentes sitios de estimulación ventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca grave. Resultados de un estudio hemodinámico agudo. Circulación 1997;96:3273-3277.
4. Leclercq C, Cazeau S, Breton HL et al. Efectos hemodinámicos agudos de la estimulación DDD biventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal. J Am Coll Cardiol 1998;32:1825-1831.
5. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T et al. Efectos de la estimulación biventricular multisitio en pacientes con insuficiencia cardíaca y retraso en la conducción intraventricular. N Engl J Med 2001;334:873-80.
6. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Resincronización cardiaca en la insuficiencia cardiaca crónica. N Engl J Med 2002;346:1845-53.
7. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE et al. Actualización de la guía ACC/AHA/NASPE 2002 para la implantación de marcapasos cardíacos y dispositivos antiarrítmicos: artículo resumido: un informe del Grupo de Trabajo sobre Pautas de Práctica de la Facultad de Cardiología de Am/Am Heart Association (Comité ACC/AHA/NASPE para Actualizar las Pautas de Marcapasos de 1998) ). Circulación 2002;106:2145-2161.
8. Alderman EL, Fisher LD, Litwin P et al. Resultados de la cirugía arterial coronaria en pacientes con mala función ventricular izquierda (CASS). Circulación 1983;68:785-95.
9. Trachiotis GD, Weintraub WS, Johnston TS et al. Injerto de derivación de arteria coronaria en pacientes con disfunción ventricular izquierda avanzada. Ann Thorac Surg 1998;66:1632-1639.
10. Antunes PE, Ferrao de Oliveira JM y Antunes MJ. Cirugía coronaria con métodos no cardiopléjicos en pacientes con disfunción ventricular izquierda avanzada: resultados inmediatos y a largo plazo. Corazón 2003;89:427-431.
11. Pires LA, Wagshal AB, Lancey R et al. Arritmias y trastornos de la conducción después de la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria: epidemiología, manejo y pronóstico. Am Heart J 1995;129:799-808.
12. Mustonen P, Hippelainen M, Vanninen E et al. Importancia de los defectos de conducción asociados con el injerto de derivación de la arteria coronaria. Am J Cardiol 1998;81:558-563.