Biventrikulær pacing hos patienter med venstre ventrikulær dysfunktion efter kardiovaskulær kirurgi

Grundlag for undersøgelsens/undersøgelsens begrundelse Patienter med kongestiv hjerteinsufficiens har høj dødelighed og morbiditet (1). Der er 5 millioner mennesker i USA, der har kongestiv hjertesvigt (CHF), og 52.828 nye tilfælde diagnosticeres årligt. Der er 995.000 hospitalsbesøg med 52.828 dødsfald årligt på grund af denne tilstand. Selvom der har været talrige medicinske fremskridt inden for lægemiddelbehandling, var der en stigning på 164 % i antallet af hospitalsindlæggelser for CHF siden 1979 (1, 2).

Biventrikulær (BiV) pacing har vist sig at have akutte og kroniske fordele hos en undergruppe af patienter med CHF (3-6). De, der har vist sig at drage fordel af denne terapiform, har efterladt ventrikulær systolisk dysfunktion med en udvidet QRS-varighed på elektrokardiogrammet. Akutte hæmodynamiske undersøgelser, der sammenligner patienter ved baseline med enten højre ventrikulær (RV) eller BiV pacing viser signifikante forbedringer i det systoliske blodtryk og hjerteoutput hos patienter med BiV pacing sammenlignet med enten RV pacing eller baseline målinger (3, 4). Ydermere var BiV pacing forbundet med fald i det pulmonale kapillære kiletryk (PCWP) og diastolisk mitral regurgitation. Disse akutte hæmodynamiske fordele er vedvarende og manifesterer sig som forbedringer i kliniske symptomer. Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC)-undersøgelsen viste, at BiV-pacing var forbundet med en stigning på 23 % i den gåede distance på seks minutter (P<0,001), en stigning på 32 % i livskvalitetsscore (P<0,001) , en 8 % stigning i den maksimale iltoptagelse (P<0,03) og et 66 % fald i behovet for hospitalsindlæggelse (P<0,05) sammenlignet med ingen pacing (5). Patienterne foretrak også BiV-pacing sammenlignet med ingen pacing (P<0,001). Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE)-undersøgelsen bekræftede ikke kun mange af resultaterne af MUSTIC-studiet, men viste også forbedring i venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) med BiV-pacing (+4,6 % vs. -0,2 %, P<0,001), sammenlignet med kontroller uden tempo (6). Sådanne data har ført til klassificeringen af ​​BiV-pacing hos patienter med dilateret kardiomyopati som en klasse IIa-anbefaling af ACC/AHA/NASPE-retningslinjerne (7).

Koronararterie bypass grafting (CABG) hos patienter med venstre ventrikel dysfunktion medfører høj dødelighed (8). Endvidere har patienter med en lav LVEF et større behov for intraaorta ballonpumpe (P<0,0001) og inotrop støtte (P<0,001) ved længere indlæggelsestid (P<0,002) sammenlignet med dem med normal LVEF (9, 10).

Abnormiteter i ledningssystem efter CABG er almindelige (11, 12). Størstedelen af ​​disse abnormiteter er forbigående og håndteres ofte ved hjælp af midlertidig epikardiel pacing. Derfor modtager alle patienter, der gennemgår CABG, epikardielle ledninger som en sikkerhedsforanstaltning. Disse ledninger er placeret på højre eller venstre ventrikel og højre atrium. Når patienterne ikke længere har brug for disse, fjernes de let. BiV-stimuleringens rolle i denne indstilling er ukendt. Hvorvidt patienter, der har forladt ventrikulær dysfunktion, ville have forbedret postoperativ mortalitet, mindre behov for intraaorta ballonpumpe og inotrop støtte, og kortere varighed af hospitalsophold er ukendt.

Mål Vores hypotese er, at BiV-pacing umiddelbart efter CABG vil forbedre resultaterne på hospitalet hos patienter med venstre ventrikulær systolisk dysfunktion.

Slutpunkter:

Primær: -Længde af intensivophold

Sekundær: -Dødelighed på hospitalet

• Længde af hospitalsophold
• Varighed af inotrop støtte
• Varighed af intraaortisk ballonpumpestøtte
• Varighed af mekanisk ventilation
• Ændring i slagvolumen med biventrikulær pacing
• Ændring i ventrikulær synkroni med biventrikulær pacing

Metode Alle patienter, der er planlagt til CABG eller klapkirurgi og opfylder inklusionskriterierne, vil blive kontaktet for samtykke præoperativt. Når samtykke er opnået, vil patienten blive randomiseret i en af ​​tre behandlingsarme: sædvanlig pleje, RV-pacing eller BiV-pacing. Patienterne vil derefter blive opereret som rutinemæssigt. Under kardiovaskulær kirurgi modtager patienter rutinemæssigt epikardielle pacingledninger, der er placeret på højre eller venstre ventrikel og højre atrium. Til formålet med denne undersøgelse vil epikardielle pacingledninger blive placeret på både højre og venstre ventrikel samt højre atrium.

Efter operationen er afsluttet, vil patienterne modtage enten sædvanlig pleje, RV-pacing eller BiV-pacing afhængigt af deres behandlingsarme. Intraoperativ transøsofageal ekkokardiografi (TEE) udføres rutinemæssigt under hjertekirurgi. Hvis TEE anvendes i emnet, vil billederne blive optaget med biventrikulær pacing, højre ventrikulær pacing og ingen pacing i de første 30 patienter, der blev undersøgt for at kvantificere ændringer i vetrikulær synkronisering med biventrikulær pacing. Når patienten ankommer til SICU, vil hæmodynmisk monitorering blive udført som sædvanligt. Alle patienter vender tilbage fra operationsstuen med et lungearteriekateter. Hos de første 50 patienter vil slagvolumenet blive opnået ved termofortyndingsmetode ved brug af pulmonalarteriekateteret i deres tildelte behandlingsarm samt efter 2 minutters højre ventrikulær pacing og igen efter 2 minutters biventrikulær pacing. Pacing vil blive fortsat i den tildelte behandlingsarm, indtil al inotropisk og intraortisk ballonpumpestøtte er vænnet fra. Crossover i behandlingsarme frarådes, men vil være efter de behandlende lægers skøn. De epikardielle pacingledninger vil blive fjernet som rutinemæssigt.

Inklusions-/Eksklusionskriterier

Inklusionskriterier:

1. Alder > 18 år
2. Planlagt CABG og/eller ventilkirurgi
3. LVEF < 30 %
4. Kan give skriftligt informeret samtykke

Ekskluderingskriterier:

1. Tilmelding til andre forskningsprotokoller
2. Manglende evne til at give skriftligt informeret samtykke
3. Graviditet

Referencer

1. American Heart Association. Hjertesygdomme og slagtilfælde statistik - 2004Opdatering. Dallas, Texas: American Heart Association; 2003.
2. Braunwald E, Bristow MR. Kongestiv hjertesvigt: halvtreds års fremskridt. Oplag 2000; 102 (suppl 4): IV14-IV23.
3. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M et al. Evaluering af forskellige ventrikulære pacingsteder hos patienter med alvorligt hjertesvigt. Resultater af en akut hæmodynamisk undersøgelse. Circulation 1997;96:3273-3277.
4. Leclercq C, Cazeau S, Breton HL et al. Akutte hæmodynamiske effekter af biventrikulær DDD-pacing hos patienter med hjertesvigt i slutstadiet. J Am Coll Cardiol 1998;32:1825-1831.
5. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T et al. Effekter af multisite biventrikulær pacing hos patienter med hjertesvigt og intraventrikulær ledningsforsinkelse. N Engl J Med 2001;334:873-80.
6. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Hjerteresynkronisering ved kronisk hjertesvigt. N Engl J Med 2002;346:1845-53.
7. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE et al. ACC/AHA/NASPE 2002-retningslinjeopdatering til implantation af pacemakere og antiarytmi-enheder: opsummerende artikel: en rapport fra Am College of Cardiology/Am Heart Association Task Force om praksisretningslinjer (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines ). Oplag 2002;106:2145-2161.
8. Alderman EL, Fisher LD, Litwin P et al. Resultater af koronararteriekirurgi hos patienter med dårlig venstre ventrikelfunktion (CASS). Circulation 1983;68:785-95.
9. Trachiotis GD, Weintraub WS, Johnston TS et al. Koronararterie bypasstransplantation hos patienter med fremskreden venstre ventrikulær dysfunktion. Ann Thorac Surg 1998;66:1632-1639.
10. Antunes PE, Ferrao de Oliveira JM og Antunes MJ. Koronarkirurgi med ikke-kardioplegiske metoder hos patienter med fremskreden venstre ventrikulær dysfunktion: øjeblikkelige og langsigtede resultater. Heart 2003;89:427-431.
11. Pires LA, Wagshal AB, Lancey R et al. Arytmier og ledningsforstyrrelser efter koronar bypassoperation: epidemiologi, behandling og prognose. Am Heart J 1995;129:799-808.
12. Mustonen P, Hippelainen M, Vanninen E et al. Betydning af koronar bypass-transplantation-associerede ledningsfejl. Am J Cardiol 1998;81:558-563.