Kétkamrai ingerlés bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegeknél szív- és érrendszeri műtét után

A vizsgálat/vizsgálat indoklása A pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegek mortalitása és morbiditása magas (1). Az Egyesült Államokban 5 millió ember szenved pangásos szívelégtelenségben (CHF), és évente 52 828 új esetet diagnosztizálnak. Évente 995 000 kórházi látogatás történik, és 52 828 haláleset következik be ebből az állapotból. Bár számos orvosi fejlődés történt a gyógyszeres terápia terén, 1979 óta 164%-kal nőtt a CHF miatti kórházi felvételek száma (1, 2).

A biventricularis (BiV) ingerlés akut és krónikus előnyökkel jár a szívelégtelenségben szenvedő betegek egy részében (3-6). Azok, akikről kimutatták, hogy hasznot húznak ebből a terápiás módból, bal kamrai szisztolés diszfunkciójuk van, és az elektrokardiogramon megnövekedett QRS-időtartam. Az akut hemodinamikai vizsgálatok, amelyekben a betegeket a jobb kamrai (RV) vagy a BiV ingerléssel hasonlították össze a kiinduláskor, szignifikáns javulást mutattak a szisztolés vérnyomásban és a perctérfogatban BiV ingerléssel rendelkező betegeknél, akár a bal kamrai ingerléssel, akár a kiindulási mérésekkel összehasonlítva (3, 4). Ezenkívül a BiV ingerlés a pulmonalis kapilláris éknyomás (PCWP) csökkenésével és a diasztolés mitralis regurgitációval járt együtt. Ezek az akut hemodinamikai előnyök tartósak és a klinikai tünetek javulásaként nyilvánulnak meg. A Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) tanulmány kimutatta, hogy a BiV ingerlés a hat perc alatt megtett távolság 23%-os növekedésével jár (P<0,001), ami 32%-os növekedést jelent az életminőség pontszámában (P<0,001). 8%-kal nőtt a csúcs oxigénfelvétel (P<0,03), és 66%-kal csökkent a kórházi kezelési igény (P<0,05) ingerlés nélkülihez képest (5). A betegek a BiV ingerlést is előnyben részesítették a nem ingerléssel szemben (P<0,001). A Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) tanulmány nemcsak megerősítette a MUSTIC-vizsgálat számos megállapítását, hanem a bal kamrai ejekciós frakció (LVEF) javulását is kimutatta BiV ingerlés mellett (+4,6% vs. -0,2% P<0,001), összehasonlítva a nem ingerelt kontrollokkal (6). Ezek az adatok ahhoz vezettek, hogy az ACC/AHA/NASPE irányelvek szerint a dilatációs kardiomiopátiában szenvedő betegek BiV ingerlését a IIa osztályú ajánlásnak minősítették (7).

A szívkoszorúér bypass graft (CABG) a bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegeknél magas mortalitással jár (8). Továbbá az alacsony LVEF-értékkel rendelkező betegeknek nagyobb szükségük van intraaortikus ballonpumpára (P<0,0001) és inotróp támogatásra (P<0,001) hosszabb kórházi tartózkodás mellett (P<0,002). normál LVEF-hez képest (9, 10).

A CABG-t követően gyakoriak a vezetési rendszer rendellenességei (11, 12). Ezeknek a rendellenességeknek a többsége átmeneti, és gyakran ideiglenes epikardiális ingerléssel kezelik. Ezért minden CABG-n áteső beteg elővigyázatossági intézkedésként epikardiális vezetékeket kap. Ezeket a vezetékeket a jobb vagy bal kamrába és a jobb pitvarba helyezik. Amikor úgy érzi, hogy a betegeknek már nincs szüksége ezekre, könnyen eltávolíthatók. A BiV ingerlés szerepe ebben a beállításban nem ismert. Nem ismert, hogy a bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegeknél javult-e a posztoperatív mortalitás, kevesebb lenne-e szükség intraaortikus ballonpumpára és inotróp támogatásra, és rövidebb lenne-e a kórházi tartózkodás időtartama.

Célkitűzések Hipotézisünk az, hogy a CABG-t közvetlenül követő BiV ingerlés javítja a bal kamrai szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegek kórházi kimenetelét.

Végpontok:

Elsődleges: - Az intenzív osztályos tartózkodás időtartama

Másodlagos: -Kórházi halálozás

• A kórházi tartózkodás hossza
• Az inotróp támogatás időtartama
• Az intraaortikus ballonpumpa támogatásának időtartama
• A gépi szellőztetés időtartama
• A lökettérfogat változása biventricularis ingerléssel
• A kamrai szinkron változása kétkamrai ingerléssel

Módszertan Minden olyan beteget, akit CABG-re vagy billentyűműtétre terveznek, és megfelel a felvételi kritériumoknak, a műtét előtt beleegyezést kérnek. A beleegyezés megszerzése után a pácienst véletlenszerűen besorolják a három kezelési kar egyikébe: szokásos ellátás, RV ingerlés vagy BiV ingerlés. A betegek ezután a rutin szerint műtéten esnek át. A szív- és érrendszeri műtétek során a betegek rutinszerűen kapnak epikardiális ingerlő vezetékeket, amelyeket a jobb vagy bal kamrába és a jobb pitvarba helyeznek. E tanulmány céljaira az epikardiális ingerlő vezetékeket mind a jobb, mind a bal kamrára, valamint a jobb pitvarra helyezik.

A műtét befejezése után a betegek vagy a szokásos ellátásban, RV ingerlésben vagy BiV ingerlésben részesülnek, a kezelő kartól függően. Az intraoperatív transzoesophagealis echokardiográfiát (TEE) rutinszerűen végzik szívműtét során. Ha az alanyban TEE-t használnak, a képeket kétkamrai ingerléssel, jobb kamrai ingerléssel és ingerlés nélkül rögzítik az első 30 vizsgált betegnél, hogy számszerűsítsék a bikamrai ingerlés hatására bekövetkező vetrikuláris szinkron változásait. Amint a beteg megérkezik a SICU-ba, a szokásos módon hemodinamikai monitorozást végeznek. Minden beteg pulmonalis artériás katéterrel tér vissza a műtőből. Az első 50 betegnél a lökettérfogatot termodilúciós módszerrel határozzák meg a pulmonalis artériás katéter segítségével a hozzárendelt kezelőkarban, valamint 2 perces jobb kamrai ingerlést követően, majd 2 perces kétkamrai ingerlést követően. Az ingerlés a kijelölt kezelőkarban folytatódik mindaddig, amíg az összes inotróp és intraorticus ballonpumpa támogatást el nem választják. A kezelési ágak közötti átállás nem javasolt, de ez a kezelőorvosok belátása szerint történik. Az epikardiális ingerlő vezetékeket a rutinnak megfelelően eltávolítják.

Befogadási/kizárási kritériumok

Bevételi kritériumok:

1. Életkor > 18 év
2. Tervezett CABG és/vagy billentyűműtét
3. LVEF < 30%
4. Képes írásos beleegyezést adni

Kizárási kritériumok:

1. Beiratkozás más kutatási protokollokba
2. Képtelenség írásos beleegyezést adni
3. Terhesség

Hivatkozások

1. American Heart Association. Szívbetegségek és stroke statisztikák – 2004-es frissítés. Dallas, Texas: American Heart Association; 2003.
2. Braunwald E, Bristow MR. Pangásos szívelégtelenség: ötven éves fejlődés. 2000-es példányszám; 102 (4. melléklet): IV14-IV23.
3. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M et al. Különböző kamrai ingerlési helyek értékelése súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Akut hemodinamikai vizsgálat eredményei. Circulation 1997;96:3273-3277.
4. Leclercq C, Cazeau S, Breton HL et al. A biventricularis DDD ingerlés akut hemodinamikai hatásai végstádiumú szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. J Am Coll Cardiol 1998;32:1825-1831.
5. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T et al. A több helyen végzett biventricularis ingerlés hatásai szívelégtelenségben és intravénás vezetési késleltetésben szenvedő betegeknél. N Engl J Med 2001;334:873-80.
6. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Szív reszinkronizálás krónikus szívelégtelenségben. N Engl J Med 2002;346:1845-53.
7. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE et al. Az ACC/AHA/NASPE 2002. évi irányelv-frissítése a szívritmus-szabályozók és antiarrhythmiás eszközök beültetéséhez: összefoglaló cikk: az Am College of Cardiology/Am Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE bizottság az 1998. évi pacemaker-irányelvek frissítésére) jelentése ). Kiadás 2002;106:2145-2161.
8. Alderman EL, Fisher LD, Litwin P et al. Rossz bal kamrai funkciójú (CASS) betegek koszorúér-műtétének eredményei. Circulation 1983;68:785-95.
9. Trachiotis GD, Weintraub WS, Johnston TS et al. Koszorúér bypass beültetés előrehaladott bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegeknél. Ann Thorac Surg 1998;66:1632-1639.
10. Antunes PE, Ferrao de Oliveira JM és Antunes MJ. Koszorúér-műtét nem cardioplegiás módszerekkel előrehaladott bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegeknél: azonnali és hosszú távú eredmények. Szív 2003;89:427-431.
11. Pires LA, Wagshal AB, Lancey R et al. Szívritmuszavarok és vezetési zavarok koszorúér bypass műtét után: epidemiológia, kezelés és prognózis. Am Heart J 129:799-808 (1995).
12. Mustonen P, Hippelainen M, Vanninen E et al. A coronaria bypass grafttal összefüggő vezetési rendellenességek jelentősége. Am J Cardiol 1998; 81:558-563.