Studie k poznání účinnosti vyšších dávek pralidoximu u pacientů s otravou organophpsforem.

Standardní léčba otravy organofosforovými pesticidy zahrnuje intravenózní podávání atropinu a oximů k potlačení inhibice acetylcholinesterázy.1 Léčba atropinem je dobře zavedena, ale účinnost a dávkovací schéma oximů jsou kontroverzní.2-5 Dávka 1 g každé čtyři až šest hodin byla standardním režimem v asijských okresních nemocnicích, ale mnoho lékařů není přesvědčeno o její účinnosti.3 Randomizované kontrolované studie (RCT) provedené ve Vellore během devadesátých let porovnávaly 12g infuzi po dobu 3-4 dnů s 1g bolusovou dávkou a poté s placebem.6,7 Autoři nepopsali žádný přínos pralidoximu a zvýšenou mortalitu u těch, kteří dostávali infuzi, a uvedli, že pralidoxim by neměl být podáván pacientům s otravou organofosforem.2

Jiní se domnívají, že režim dávkování nebyl ideální, přičemž terapeutických koncentrací bylo během léčby dosaženo jen zřídka.3,4 Kromě toho se mnoho pacientů dostavilo pozdě a užilo dimethyl pesticidy – třídu, která po několika hodinách nereaguje dobře na oximy – což zkreslilo studii proti zjištění přínosu.

Navrhované minimální účinné plazmatické hladiny pro pralidoxim 4 mg/l byly založeny na experimentech in vitro a na zvířatech provedených společností Sundwall.8 Nedávné důkazy však naznačují, že vyšší koncentrace pralidoximu v krvi jsou potřebné k antagonizaci toxických účinků mnoha pesticidů a že infuze s bolusovou zátěží následovaná udržovací infuzí by byla nejlepším režimem.9 WHO navrhla, aby pacienti dostávali přibližně 30 mg/kg soli pralidoximu jako nasycovací dávku s následnou infuzí alespoň 8 mg/kg/h (zhruba ekvivalentní 1-2 g bolusu a následně 0,5 g/h v 50 kg jižní Asijský pacient).9,10 Dosud však nebyly provedeny žádné studie, které by určily, zda takový režim snižuje morbiditu a mortalitu u těžce otrávených pacientů.3 Vzhledem k tomu, že organofosforové pesticidy každoročně zabíjejí stovky tisíc lidí na venkově v Asii, je nezbytné určit, zda takto otráveným pacientům prospívají nebo škodí.

Naše nemocnice obvykle používá režim 1 g q4h u pacientů s otravou organofosforem, ale nebyli jsme přesvědčeni o účinnosti tohoto drahého léku, protože mnoho pacientů vyžadovalo ventilaci po dobu > 10 dnů. Neformálně jsme léčili několik pacientů režimem doporučeným WHO, ale viděli jsme malý přínos. Protože pralidoxim má vysoký terapeutický index, rozhodli jsme se provést RCT s ještě vyššími dávkami, tj. porovnat infuzi 1 g každou hodinu (q1h, 24g/den) s 1g každé čtyři hodiny (q4h, 6 g/den) po nasycovací dávce 2 g k posouzení účinnosti vysoké dávky pralidoximu u pacientů s otravou organofosforem.