Estudo para Conhecer a Eficácia de Doses Mais Elevadas de Pralidoxima em Pacientes com Intoxicação por Organophpsphorus.

O tratamento padrão da intoxicação por pesticidas organofosforados envolve a administração de atropina intravenosa e oximas para combater a inibição da acetilcolinesterase.1 O tratamento com atropina está bem estabelecido, mas a eficácia e o esquema de dosagem das oximas são controversos.2-5 Uma dose de 1 g a cada quatro a seis horas tem sido o regime padrão em hospitais distritais asiáticos, mas muitos médicos ainda não estão convencidos de sua eficácia.3 Ensaios clínicos randomizados (RCT) realizados em Vellore durante os anos 90 compararam uma infusão de 12 g durante 3-4 dias com uma dose em bolus de 1 g e depois com placebo.6,7 Os autores relataram nenhum benefício da pralidoxima e um aumento da mortalidade naqueles que receberam a infusão, e afirmaram que a pralidoxima não deve ser administrada a pacientes intoxicados por organofosforados.2

Outros consideram que o regime posológico não foi o ideal, sendo raramente obtidas concentrações terapêuticas durante o tratamento.3,4 Além disso, muitos pacientes chegaram tarde e tomaram pesticidas dimetil - uma classe que não responde bem a oximas após várias horas - enviesando o estudo contra o benefício.

Os níveis plasmáticos efetivos mínimos propostos para pralidoxima de 4 mg/L foram baseados em experimentos in vitro e em animais por Sundwall.8 Evidências recentes, no entanto, sugerem que concentrações sanguíneas mais altas de pralidoxima são necessárias para antagonizar os efeitos tóxicos de muitos pesticidas e que uma infusão de carga em bolus seguida por uma infusão de manutenção seria o melhor regime.9 A OMS propôs que os pacientes recebessem cerca de 30 mg/kg de sal de pralidoxima como uma dose de ataque seguida por uma infusão de pelo menos 8 mg/kg/h (aproximadamente equivalente a 1-2 g em bolus seguido de 0,5 g/h em um tratamento sul de 50 kg paciente asiático).9,10 No entanto, ainda não foram realizados estudos para determinar se tal regime reduz a morbidade e a mortalidade em pacientes gravemente envenenados.3 Uma vez que os pesticidas organofosforados matam centenas de milhares de pessoas na Ásia rural todos os anos, é essencial determinar se eles beneficiam ou prejudicam esses pacientes envenenados.

Nosso hospital normalmente usa um regime de 1g a cada 4 horas em pacientes intoxicados por organofosforados, mas não estávamos convencidos sobre a eficácia desse medicamento caro, pois muitos pacientes necessitavam de ventilação por mais de 10 dias. Tratamos informalmente vários pacientes com o esquema recomendado pela OMS, mas vimos poucos benefícios. Como a pralidoxima tem um alto índice terapêutico, decidimos então realizar um RCT com doses ainda mais altas, ou seja, comparar uma infusão de 1 g a cada hora (q1h, 24 g/dia) com 1 g a cada quatro horas (q4h, 6 g/dia) , após uma dose de ataque de 2 g, para avaliar a eficácia da pralidoxima em altas doses em pacientes intoxicados por organofosforados.