Estudio para conocer la eficacia de dosis más altas de pralidoxima en pacientes con intoxicación por organofósforos.

El tratamiento estándar de la intoxicación por plaguicidas organofosforados implica la administración de atropina y oximas por vía intravenosa para contrarrestar la inhibición de la acetilcolinesterasa.1 El tratamiento con atropina está bien establecido, pero la eficacia y el programa de dosificación de las oximas son controvertidos.2-5 Una dosis de 1 g cada cuatro a seis horas ha sido el régimen estándar en los hospitales de distrito de Asia, pero muchos médicos siguen sin estar convencidos de su eficacia.3 Ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados en Vellore durante la década de los noventa compararon una infusión de 12 g durante 3-4 días con una dosis en bolo de 1 g y luego con placebo6,7. Los autores no informaron ningún beneficio de la pralidoxima y un aumento de la mortalidad en quienes recibieron la infusión, y afirmaron que la pralidoxima no debe administrarse a pacientes envenenados con organofosforados.2

Otros consideran que la pauta posológica no fue la idónea, siendo raramente obtenidas concentraciones terapéuticas durante el tratamiento3,4. Además, muchos pacientes se presentaron tarde y habían tomado pesticidas de dimetilo, una clase que no responde bien a las oximas después de varias horas, lo que sesgó el estudio en contra de encontrar un beneficio.

Los niveles plasmáticos efectivos mínimos propuestos para la pralidoxima de 4 mg/l se basaron en experimentos in vitro y con animales realizados por Sundwall.8 Sin embargo, evidencia reciente sugiere que se necesitan concentraciones sanguíneas más altas de pralidoxima para antagonizar los efectos tóxicos de muchos pesticidas y que una infusión de carga en bolo seguida de una infusión de mantenimiento sería el mejor régimen.9 La OMS ha propuesto que los pacientes reciban alrededor de 30 mg/kg de sal de pralidoxima como dosis de carga seguida de una infusión de al menos 8 mg/kg/h (aproximadamente equivalente a 1-2 g en bolo seguido de 0,5 g/h en un hospital de 50 kg). Paciente asiático).9,10 Sin embargo, aún no se han realizado ensayos para determinar si dicho régimen reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes gravemente intoxicados.3 Dado que los pesticidas organofosforados matan a cientos de miles de personas en las zonas rurales de Asia cada año, es esencial determinar si beneficia o perjudica a estos pacientes envenenados.

Nuestro hospital ha utilizado típicamente un régimen de 1 g cada 4 horas en pacientes envenenados con organofosforados, pero no estábamos convencidos de la eficacia de este fármaco costoso, ya que muchos pacientes requirieron ventilación durante más de 10 días. Tratamos informalmente a varios pacientes con el régimen recomendado por la OMS, pero observamos pocos beneficios. Dado que la pralidoxima tiene un alto índice terapéutico, decidimos realizar un ECA con dosis aún más altas, es decir, comparar una infusión de 1 g cada hora (q1h, 24 g/día) con 1 g cada cuatro horas (q4h, 6 g/día) , después de una dosis de carga de 2 g, para evaluar la eficacia de dosis altas de pralidoxima en pacientes intoxicados con organofosforados.