Dechový test k posouzení jaterní metabolické rezervy a k predikci jaterní dekompenzace u cirhotiků

POZADÍ:

1. Úmrtnost u pacientů s chronickým onemocněním jater a cirhózou:

   Chronické onemocnění jater je 9. nejčastější příčinou úmrtí ve Spojených státech. Bohužel se očekává, že úmrtnost sekundární k chronickému onemocnění jater, cirhóze a jejím komplikacím v budoucnu poroste. Důvodem je především dozrávání epidemie viru hepatitidy C (HCV), rostoucí výskyt hepatocelulárního karcinomu (HCC) a zvyšující se prevalence nealkoholické steatohepatitidy (NASH).

   Úmrtnost u pacientů s chronickým onemocněním jater je typicky omezena na pacienty s cirhózou; a riziko úmrtnosti u těchto pacientů bylo dlouho hodnoceno Child-Pugh-Turcottem (CTP) skóre. Nedávno se ukázalo, že Model konečného stádia jaterního onemocnění (MELD) přesněji předpovídá 30denní přežití u pacientů s cirhózou. Skóre MELD nyní využívá United Network for Organ Sharing (UNOS) k upřednostňování pacientů čekajících na transplantaci jater.

   Obecně platí, že klesající jaterní funkce a zvýšení skóre CTP a/nebo MELD jsou urychleny komplikacemi cirhózy; gastrointestinální krvácení z portální hypertenze (varikózní a nevarikální), ascites, spontánní bakteriální peritonitida (SBP), jaterní encefalopatie (NE), hepato-renální syndrom (typ 1 a 2) a HCC. Pacienti jsou považováni za pacienty se stabilní cirhózou, pokud mají intaktní jaterní funkce a žádné předchozí komplikace cirhózy. Takoví pacienti mají skóre CTP nižší než 7; odráží cirhózu Childsovy třídy A. Přibližně u 3–5 % pacientů se stabilní cirhózou Child třídy A se rozvine zhoršení jaterních funkcí a/nebo komplikace cirhózy a budou se každoročně dekompenzovat. U mnoha pacientů je rozvoj těchto komplikací, zhoršení globální jaterní funkce a vzestup MELD pomalým postupným procesem, který poskytuje dostatek času pro úspěšnou transplantaci. Naproti tomu přibližně u jedné třetiny pacientů s cirhózou se rozvine rychlá jaterní dekompenzace a strmý vzestup MELD a zemře na komplikace cirhózy dříve, než se u nich uvažuje o transplantaci jater nebo o transplantaci jater. Toto pozorování vysvětluje, proč je předtransplantační úmrtnost pacientů na čekací listině UNOS ve skutečnosti nejvyšší u pacientů s nízkým skóre MELD, nikoli vysokým skóre MELD. V současné době se má za to, že takoví pacienti mají okrajovou metabolickou kapacitu jater nebo jaterní rezervu, což je oba vystavuje riziku rozvoje komplikací cirhózy a rychlého zhoršení, když nastanou komplikace.

2. Identifikace pacientů s marginální jaterní rezervou s rizikem komplikací a dekompenzace:

   Testy pro hodnocení jaterní metabolické funkce se provádějí podáváním buď intravenózně nebo perorálně sloučeniny s vysokým poměrem jaterní extrakce a/nebo rychlým jaterním metabolismem. Rychlost, kterou je mateřská sloučenina odstraňována ze séra nebo se metabolický produkt původní sloučeniny objevuje buď v krvi, moči, dechu nebo slinách, odráží jaterní metabolickou funkci. Některé ze sloučenin, které byly úspěšně použity pro tento účel, zahrnují cholin, kofein, galaktózu, aminopyrin, erythromycin, lidokain a methionin a methacetin [N-(4-methoxyfenyl)acetamid]. Předchozí studie využívající sadu testů jaterních funkcí prokázaly, že tyto testy korelují se zhoršující se fibrózou a cirhózou. Bylo prokázáno, že jaterní metabolismus lidokainu na monoethylglycinexylidid (MEGX) klesá se zvyšující se fibrózou jater a se zhoršujícími se stádii cirhózy, zlepšuje se s úspěšnou léčbou základního jaterního onemocnění a umožňuje přesně předpovědět, kteří pacienti se stabilní cirhózou čekající na transplantaci jater byli u riziko rozvoje budoucí jaterní dekompenzace. Bohužel podávání lidokainu k provedení tohoto testu je spojeno s parestéziemi a mohlo by vyvolat srdeční arytmie. I když je lidokain slibný jako potenciální jaterní funkční test, bylo použití lidokainu pro tento účel z velké části opuštěno.

3. BreathID:

Dechové testování se substráty značenými 13C poskytuje bezpečný, neinvazivní prostředek pro měření jaterního metabolismu. 13C je stabilní, neradioaktivní izotop, který může být začleněn do specifického místa v testovaném substrátu, takže by se uvolnil, když je sloučenina metabolizována játry. 13C-sloučeniny používané pro tento účel se podávají orálně, rychle se vstřebávají, metabolizují játry a 13C se měří ve vydechovaném dechu během 20-30 minut. Metabolismus sloučeniny v játrech se hodnotí měřením poměru 13C/12C ve vydechovaném dechu. Schopnost detekovat, rozlišovat a kvantifikovat 13C a 12C ve vydechovaném CO2 je značně usnadněna nedávným vývojem sběrného systému BreathID® a jednotky analyzátoru. Toto přenosné zařízení nepřetržitě snímá vydechovaný dech na 13CO2 v reálném čase prostřednictvím nosní kanyly, kterou nosí pacient. Zařízení Breath ID využívající 13C-močovinový substrát je v současné době schváleno Food and Drug Administration k testování přítomnosti infekce H. pylori. Substrát značený 13C, který byl použit se zařízením Breath ID k hodnocení funkce jater, je metacetin. Předběžné údaje ukázaly, že metabolismus 13C-methacetinu klesá se zvyšující se jaterní fibrózou u pacientů s chronickou HCV a odpovídá klinickému průběhu pacientů s akutním jaterním selháním před a po transplantaci jater.