Åndedrætstest for at vurdere levermetabolisk reserve og til at forudsige leverdekompensation ved cirrose

BAGGRUND:

1. Dødelighed hos patienter med kronisk leversygdom og cirrhose:

   Kronisk leversygdom er den 9. hyppigste dødsårsag i USA. Desværre forventes dødeligheden sekundær til kronisk leversygdom, skrumpelever og dens komplikationer at stige i fremtiden. Dette skyldes primært modningen af ​​hepatitis C-virus (HCV)-epidemien, en stigende forekomst af hepatocellulært karcinom (HCC) og en stigende forekomst af ikke-alkoholisk steatohepatitis (NASH).

   Dødeligheden hos patienter med kronisk leversygdom er typisk begrænset til patienter med cirrhose; og dødelighedsrisikoen hos disse patienter har længe været vurderet ved Child-Pugh-Turcotte (CTP) score. For nylig har modellen for leversygdom i slutstadiet (MELD) vist sig mere præcist at forudsige 30 dages overlevelse hos patienter med cirrhose. MELD-scoren bruges nu af United Network for Organ Sharing (UNOS) til at prioritere patienter, der venter på levertransplantation.

   Generelt udløses faldende leverfunktion og en stigning i CTP- og/eller MELD-score af komplikationerne til cirrhose; gastrointestinal blødning fra portal hypertension (variceal og non-variceal), ascites, spontan bakteriel peritonitis (SBP), hepatisk encefalopati (NE), hepato-renal syndrom (type 1 og 2) og HCC. Patienter anses for at have stabil cirrhose, når de har intakt leverfunktion og ingen tidligere komplikationer af cirrhose. Sådanne patienter har en CTP-score på mindre end 7; afspejler Childs klasse A cirrhose. Ca. 3-5% af patienterne med stabil Child klasse A cirrhose vil udvikle forværring af leverfunktionen og/eller komplikationer af cirrhose og dekompensere på årsbasis. Hos mange patienter er udviklingen af ​​disse komplikationer, forringelsen af ​​den globale leverfunktion og stigningen i MELD en langsom gradvis proces, som giver tilstrækkelig tid til en vellykket transplantation. I modsætning hertil udvikler omkring en tredjedel af patienter med cirrhose hurtig leverdekompensation, en brat stigning i MELD og dør af komplikationer af cirrhose, før de enten kan overvejes eller modtage en levertransplantation. Denne observation forklarer, hvorfor dødeligheden før transplantation for patienter på UNOS-ventelisten faktisk er størst hos patienter med lav MELD, ikke høj MELD-score. Det menes i øjeblikket, at sådanne patienter har marginal levermetabolisk kapacitet eller leverreserve, hvilket både placerer dem i risiko for at udvikle komplikationer af cirrhose og for hurtig forværring, når komplikationer opstår.

2. Identifikation af patienter med marginal leverreserve med risiko for komplikationer og dekompensation:

   Tests til vurdering af levermetaboliske funktion udføres ved at indgive enten intravenøst ​​eller oralt en forbindelse med højt hepatisk ekstraktionsforhold og/eller hurtig levermetabolisme. Den hastighed, hvormed moderforbindelsen fjernes fra serumet eller et metabolisk produkt af moderforbindelsen, vises i enten blodet, urinen, åndedrættet eller spyt, afspejler den metaboliske leverfunktion. Nogle af forbindelserne, som med succes er blevet anvendt til dette formål, omfatter cholin, koffein, galactose, aminopyrin, erythromycin, lidocain og methionin og methacetin [N-(4-methoxy-phenyl) acetamid]. Tidligere undersøgelser med brug af et batteri af leverfunktionstests har vist, at disse tests korrelerer med forværret fibrose og skrumpelever. Levermetabolismen af ​​lidocain til monoethylglycinexylidid (MEGX) har vist sig at falde med stigende leverfibrose og med forværrede stadier af cirrhose, forbedres med vellykket behandling af den underliggende leversygdom og præcist at forudsige, hvilke patienter med stabil cirrhose, der venter på levertransplantation. risiko for at udvikle fremtidig leverdekompensation. Desværre er administration af lidocain til at udføre denne test forbundet med parasthesier og kan fremkalde hjertearytmier. Selvom det lover som en potentiel leverfunktionstest, er brugen af ​​lidocain til dette formål stort set blevet opgivet.

3. Åndedræts-ID:

Åndedrætstest med 13C-mærkede substrater giver et sikkert, ikke-invasivt middel til måling af levermetabolisme. 13C er en stabil, ikke-radioaktiv isotop, som kan inkorporeres på et specifikt sted i et testsubstrat, så det frigives, når forbindelsen metaboliseres af leveren. 13C-forbindelser, der anvendes til dette formål, administreres oralt, absorberes hurtigt, metaboliseres af leveren, og 13C måles i udåndet ånde inden for 20-30 minutter. Leverens metabolisme af forbindelsen vurderes ved at måle forholdet 13C/12C i udåndet ånde. Evnen til at detektere, differentiere og kvantificere 13C og 12C i udåndet CO2 er blevet stærkt lettet af den nylige udvikling af BreathID®-opsamlingssystemet og analysatorenheden. Denne bærbare enhed registrerer kontinuerligt udåndet ånde for 13CO2 i realtid gennem en næsekanyle, som bæres af patienten. Breath ID'et, der anvender et 13C-urinstofsubstrat, er i øjeblikket godkendt af Food and Drug Administration til at teste for tilstedeværelsen af ​​H. Pylori-infektion. Det 13C-mærkede substrat, der er blevet brugt med Breath ID-enheden til at vurdere leverfunktionen, er methacetin. Foreløbige data har vist, at metabolismen af ​​13C-methacetin falder med stigende leverfibrose hos patienter med kronisk HCV og er parallelt med det kliniske forløb hos patienter med akut leversvigt før og efter levertransplantation.