Test respiratoire pour évaluer la réserve métabolique hépatique et prédire la décompensation hépatique chez les cirrhotiques

CONTEXTE:

1. Mortalité chez les patients atteints de maladie hépatique chronique et de cirrhose :

   La maladie hépatique chronique est la 9e cause de décès la plus fréquente aux États-Unis. Malheureusement, la mortalité secondaire aux maladies chroniques du foie, à la cirrhose et à ses complications devrait augmenter à l'avenir. Cela est principalement dû à la maturation de l'épidémie du virus de l'hépatite C (VHC), à un taux croissant de carcinome hépatocellulaire (CHC) et à une prévalence croissante de la stéatohépatite non alcoolique (NASH).

   La mortalité chez les patients atteints d'une maladie hépatique chronique est généralement limitée aux patients atteints de cirrhose ; et le risque de mortalité chez ces patients a longtemps été évalué par le score de Child-Pugh-Turcotte (CTP). Plus récemment, il a été démontré que le modèle de maladie hépatique en phase terminale (MELD) prédit avec plus de précision la survie à 30 jours chez les patients atteints de cirrhose. Le score MELD est maintenant utilisé par le United Network for Organ Sharing (UNOS) pour prioriser les patients en attente d'une greffe de foie.

   En général, une fonction hépatique déclinante et une augmentation des scores CTP et/ou MELD sont précipitées par les complications de la cirrhose ; hémorragies gastro-intestinales dues à l'hypertension portale (varices et non varices), à l'ascite, à la péritonite bactérienne spontanée (PAS), à l'encéphalopathie hépatique (NE), au syndrome hépato-rénal (types 1 et 2) et au CHC. Les patients sont considérés comme ayant une cirrhose stable lorsqu'ils ont une fonction hépatique intacte et aucune complication antérieure de cirrhose. Ces patients ont un score CTP inférieur à 7 ; reflète la cirrhose de classe A de Childs. Environ 3 à 5 % des patients atteints de cirrhose stable de classe A de Child développeront une aggravation de la fonction hépatique et/ou des complications de la cirrhose et décompenseront chaque année. Chez de nombreux patients, le développement de ces complications, la détérioration de la fonction hépatique globale et l'augmentation de la MELD est un processus lent et graduel qui laisse suffisamment de temps pour une transplantation réussie. En revanche, environ un tiers des patients atteints de cirrhose développent une décompensation hépatique rapide, une augmentation précipitée de la MELD et meurent des complications de la cirrhose avant de pouvoir envisager ou recevoir une greffe du foie. Cette observation explique pourquoi la mortalité pré-transplantation pour les patients sur la liste d'attente UNOS est en fait la plus élevée chez les patients avec des scores MELD bas, et non élevés. On pense actuellement que ces patients ont une capacité métabolique hépatique marginale ou une réserve hépatique qui les expose à la fois au risque de développer des complications de la cirrhose et à une détérioration rapide lorsque des complications surviennent.

2. Identification des patients à réserve hépatique marginale à risque de complications et de décompensation :

   Des tests pour évaluer la fonction métabolique hépatique sont effectués en administrant par voie intraveineuse ou orale un composé avec un taux d'extraction hépatique élevé et/ou un métabolisme hépatique rapide. La vitesse à laquelle le composé parent est éliminé du sérum ou un produit métabolique du composé parent apparaît dans le sang, l'urine, l'haleine ou la salive reflète la fonction métabolique hépatique. Certains des composés qui ont été utilisés avec succès à cette fin comprennent la choline, la caféine, le galactose, l'aminopyrine, l'érythromycine, la lidocaïne et la méthionine et la méthacétine [N-(4-méthoxy-phényl) acétamide]. Des études antérieures utilisant une batterie de tests de la fonction hépatique ont démontré que ces tests sont en corrélation avec l'aggravation de la fibrose et de la cirrhose. Il a été démontré que le métabolisme hépatique de la lidocaïne en monoéthylglycinexylidide (MEGX) diminue avec l'augmentation de la fibrose hépatique et avec l'aggravation des stades de la cirrhose, s'améliore avec le traitement réussi de la maladie hépatique sous-jacente et permet de prédire avec précision quels patients atteints de cirrhose stable en attente d'une greffe du foie étaient à risque de développer une future décompensation hépatique. Malheureusement, l'administration de lidocaïne pour réaliser ce test est associée à des paresthésies et pourrait précipiter des arythmies cardiaques. Ainsi, bien que prometteuse comme test potentiel de la fonction hépatique, l'utilisation de la lidocaïne à cette fin a été largement abandonnée.

3. BreathID :

Les tests respiratoires avec des substrats marqués au 13C fournissent un moyen sûr et non invasif pour mesurer le métabolisme hépatique. Le 13C est un isotope stable et non radioactif qui peut être incorporé à un emplacement spécifique dans un substrat d'essai afin qu'il soit libéré lorsque le composé est métabolisé par le foie. Les composés 13C utilisés à cette fin sont administrés par voie orale, rapidement absorbés, métabolisés par le foie et le 13C est mesuré dans l'air expiré en 20 à 30 minutes. Le métabolisme hépatique du composé est évalué en mesurant le rapport 13C/12C dans l'air expiré. La capacité à détecter, différencier et quantifier le 13C et le 12C dans le CO2 expiré a été grandement facilitée par le développement récent du système de collecte BreathID® et de l'unité d'analyse. Cet appareil portable détecte en continu l'air expiré pour le 13CO2 en temps réel grâce à une canule nasale portée par le patient. Le dispositif Breath ID utilisant un substrat d'urée 13C est actuellement approuvé par la Food and Drug Administration pour tester la présence d'une infection à H. Pylori. Le substrat marqué au 13C qui a été utilisé avec le dispositif Breath ID pour évaluer la fonction hépatique est la méthacétine. Des données préliminaires ont démontré que le métabolisme de la 13C-méthacétine diminue avec l'augmentation de la fibrose hépatique chez les patients atteints de VHC chronique et suit l'évolution clinique des patients atteints d'insuffisance hépatique aiguë avant et après la transplantation hépatique.