Prueba de aliento para evaluar la reserva metabólica hepática y predecir la descompensación hepática en cirróticos

ANTECEDENTES:

1. Mortalidad en pacientes con enfermedad hepática crónica y cirrosis:

   La enfermedad hepática crónica es la novena causa más común de muerte en los Estados Unidos. Desafortunadamente, se espera que la mortalidad secundaria a la enfermedad hepática crónica, la cirrosis y sus complicaciones aumente en el futuro. Esto se debe principalmente a la maduración de la epidemia del virus de la hepatitis C (HCV), una tasa creciente de carcinoma hepatocelular (HCC) y una prevalencia creciente de esteatohepatitis no alcohólica (NASH).

   La mortalidad en pacientes con enfermedad hepática crónica se limita típicamente a pacientes con cirrosis; y el riesgo de mortalidad en estos pacientes se ha evaluado durante mucho tiempo mediante la puntuación de Child-Pugh-Turcotte (CTP). Más recientemente, se ha demostrado que el Modelo de enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) predice con mayor precisión la supervivencia a 30 días en pacientes con cirrosis. La puntuación MELD ahora es utilizada por United Network for Organ Sharing (UNOS) para priorizar a los pacientes que esperan un trasplante de hígado.

   En general, las complicaciones de la cirrosis precipitan el deterioro de la función hepática y el aumento de las puntuaciones CTP y/o MELD; sangrado gastrointestinal por hipertensión portal (várices y no várices), ascitis, peritonitis bacteriana espontánea (PBE), encefalopatía hepática (NE), síndrome hepatorrenal (tipos 1 y 2) y CHC. Se considera que los pacientes tienen cirrosis estable cuando tienen la función hepática intacta y sin complicaciones previas de la cirrosis. Dichos pacientes tienen una puntuación CTP de menos de 7; refleja la cirrosis clase A de Childs. Aproximadamente del 3 al 5 % de los pacientes con cirrosis clase A de Child estable desarrollarán un empeoramiento de la función hepática y/o complicaciones de la cirrosis y se descompensarán anualmente. En muchos pacientes, el desarrollo de estas complicaciones, el deterioro de la función hepática global y el aumento de MELD es un proceso lento y gradual que permite el tiempo suficiente para el éxito del trasplante. Por el contrario, aproximadamente un tercio de los pacientes con cirrosis desarrollan una descompensación hepática rápida, un aumento precipitado de MELD y mueren por complicaciones de la cirrosis antes de que puedan ser considerados para un trasplante de hígado o recibirlo. Esta observación explica por qué la mortalidad previa al trasplante para los pacientes en la lista de espera de UNOS es en realidad mayor en pacientes con puntajes MELD bajos, no altos. Actualmente se cree que tales pacientes tienen una capacidad metabólica hepática marginal o una reserva hepática que los pone en riesgo de desarrollar complicaciones de cirrosis y de deterioro rápido cuando ocurren complicaciones.

2. Identificación de pacientes con reserva hepática marginal en riesgo de complicaciones y descompensación:

   Las pruebas para evaluar la función metabólica hepática se realizan mediante la administración por vía intravenosa u oral de un compuesto con una tasa de extracción hepática alta y/o un metabolismo hepático rápido. La velocidad a la que se elimina el compuesto original del suero o aparece un producto metabólico del compuesto original en la sangre, la orina, el aliento o la saliva refleja la función metabólica hepática. Algunos de los compuestos que se han utilizado con éxito para este propósito incluyen colina, cafeína, galactosa, aminopirina, eritromicina, lidocaína y metionina y metacetina [N-(4-metoxi-fenil) acetamida]. Estudios previos que utilizaron una batería de pruebas de función hepática han demostrado que estas pruebas se correlacionan con el empeoramiento de la fibrosis y la cirrosis. Se ha demostrado que el metabolismo hepático de la lidocaína a monoetilglicinaxilidida (MEGX) disminuye con el aumento de la fibrosis hepática y con el empeoramiento de las etapas de la cirrosis, mejora con el tratamiento exitoso de la enfermedad hepática subyacente y predice con precisión qué pacientes con cirrosis estable en espera de un trasplante de hígado estaban en riesgo de desarrollar una futura descompensación hepática. Desafortunadamente, la administración de lidocaína para realizar esta prueba se asocia con parestesias y podría precipitar arritmias cardíacas. Por lo tanto, si bien es prometedor como prueba potencial de la función hepática, el uso de la lidocaína para este propósito se ha abandonado en gran medida.

3. Aliento ID:

Las pruebas de aliento con sustratos marcados con 13C proporcionan un medio seguro y no invasivo para medir el metabolismo hepático. El 13C es un isótopo no radiactivo estable que puede incorporarse en una ubicación específica dentro de un sustrato de prueba para que se libere cuando el compuesto sea metabolizado por el hígado. Los compuestos de 13C utilizados para este fin se administran por vía oral, se absorben rápidamente, se metabolizan en el hígado y el 13C se mide en el aliento exhalado en 20-30 minutos. El metabolismo hepático del compuesto se evalúa midiendo la proporción de 13C/12C en el aliento exhalado. La capacidad de detectar, diferenciar y cuantificar 13C y 12C en el CO2 exhalado se ha visto facilitada en gran medida por el reciente desarrollo del sistema de recolección y unidad de análisis BreathID®. Este dispositivo portátil detecta continuamente la respiración exhalada en busca de 13CO2 en tiempo real a través de una cánula nasal que lleva el paciente. El dispositivo Breath ID que utiliza un sustrato de urea 13C está actualmente aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para detectar la presencia de infección por H. Pylori. El sustrato marcado con 13C que se ha utilizado con el dispositivo Breath ID para evaluar la función hepática es la metacetina. Los datos preliminares han demostrado que el metabolismo de la 13C-metacetina disminuye con el aumento de la fibrosis hepática en pacientes con VHC crónico y es paralelo al curso clínico de pacientes con insuficiencia hepática aguda antes y después del trasplante de hígado.