Дыхательный тест для оценки метаболических резервов печени и прогнозирования печеночной декомпенсации при циррозе

ЗАДНИЙ ПЛАН:

1. Смертность у больных с хроническими заболеваниями печени и циррозом:

   Хроническое заболевание печени является 9-й по распространенности причиной смерти в Соединенных Штатах. К сожалению, ожидается, что в будущем смертность, вторичная по отношению к хроническим заболеваниям печени, циррозу и их осложнениям, возрастет. Это в первую очередь связано с развитием эпидемии вируса гепатита С (ВГС), ростом заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) и увеличением распространенности неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).

   Смертность у пациентов с хроническими заболеваниями печени обычно ограничивается пациентами с циррозом печени; и риск смертности у этих пациентов уже давно оценивается по шкале Чайлд-Пью-Теркотта (CTP). Совсем недавно было показано, что модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) более точно предсказывает 30-дневную выживаемость у пациентов с циррозом. Оценка MELD в настоящее время используется Объединенной сетью обмена органами (UNOS) для определения приоритетности пациентов, ожидающих трансплантации печени.

   Как правило, осложнения цирроза печени провоцируют ухудшение функции печени и увеличение показателей CTP и/или MELD; желудочно-кишечные кровотечения при портальной гипертензии (варикозной и неварикозной), асците, спонтанном бактериальном перитоните (СБП), печеночной энцефалопатии (НЭ), гепато-ренальном синдроме (типы 1 и 2) и ГЦК. Считается, что у пациентов стабильный цирроз печени, если у них сохранена функция печени и отсутствуют предшествующие осложнения цирроза. Такие пациенты имеют показатель CTP менее 7; отражающий цирроз печени класса А по Чайлдсу. Приблизительно у 3-5% пациентов со стабильным циррозом класса А по Чайлд-су ежегодно развивается ухудшение функции печени и/или осложнения цирроза и декомпенсация. У многих пациентов развитие этих осложнений, ухудшение общей функции печени и повышение MELD представляет собой медленный постепенный процесс, который дает достаточно времени для успешной трансплантации. Напротив, примерно у одной трети пациентов с циррозом печени развивается быстрая декомпенсация печени, резкое повышение MELD, и они умирают от осложнений цирроза до того, как они могут быть рассмотрены или подвергнуты трансплантации печени. Это наблюдение объясняет, почему предтрансплантационная смертность среди пациентов из списка ожидания UNOS на самом деле выше у пациентов с низкими, а не высокими баллами MELD. В настоящее время считается, что такие пациенты имеют предельную метаболическую емкость печени или печеночный резерв, что подвергает их риску развития осложнений цирроза и быстрого ухудшения состояния при возникновении осложнений.

2. Выявление пациентов с маргинальным печеночным резервом в группе риска развития осложнений и декомпенсации:

   Тесты для оценки метаболической функции печени проводят путем внутривенного или перорального введения соединения с высоким коэффициентом экстракции в печени и/или быстрым метаболизмом в печени. Скорость, с которой исходное соединение удаляется из сыворотки или продукт метаболизма исходного соединения появляется в крови, моче, дыхании или слюне, отражает метаболическую функцию печени. Некоторые из соединений, которые были успешно использованы для этой цели, включают холин, кофеин, галактозу, аминопирин, эритромицин, лидокаин и метионин и метацетин [N-(4-метоксифенил)ацетамид]. Предыдущие исследования с использованием батареи функциональных тестов печени показали, что эти тесты коррелируют с ухудшением фиброза и цирроза. Было показано, что печеночный метаболизм лидокаина до моноэтилглицинексилидида (МЭГХ) снижается при нарастании фиброза печени и ухудшении стадии цирроза, улучшается при успешном лечении основного заболевания печени и позволяет точно предсказать, какие пациенты со стабильным циррозом, ожидающие трансплантации печени, находились в риск развития в будущем печеночной декомпенсации. К сожалению, введение лидокаина для выполнения этого теста связано с парестезиями и может спровоцировать сердечные аритмии. Таким образом, хотя лидокаин и был многообещающим в качестве потенциального функционального теста печени, от использования лидокаина для этой цели в значительной степени отказались.

3. Идентификатор дыхания:

Дыхательный тест с субстратами, мечеными 13С, представляет собой безопасный неинвазивный метод измерения метаболизма в печени. 13C представляет собой стабильный нерадиоактивный изотоп, который может быть включен в определенное место в тестовом субстрате, чтобы он высвобождался при метаболизме соединения в печени. Используемые для этой цели 13С-соединения вводятся перорально, быстро всасываются, метаболизируются в печени и определяются в выдыхаемом воздухе в течение 20-30 минут. Метаболизм соединения в печени оценивают путем измерения соотношения 13С/12С в выдыхаемом воздухе. Способность обнаруживать, дифференцировать и количественно определять 13C и 12C в выдыхаемом CO2 значительно облегчилась благодаря недавней разработке системы сбора BreathID® и блока анализатора. Это портативное устройство непрерывно определяет содержание 13CO2 в выдыхаемом воздухе в режиме реального времени через назальную канюлю, которую носит пациент. Устройство Breath ID, использующее субстрат 13C-мочевины, в настоящее время одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для проверки наличия инфекции H. Pylori. Субстрат с меткой 13C, который использовался с устройством Breath ID для оценки функции печени, представляет собой метацетин. Предварительные данные показали, что метаболизм 13С-метацетина снижается при нарастании фиброза печени у пациентов с хроническим ВГС и соответствует клиническому течению у пациентов с острой печеночной недостаточностью до и после трансплантации печени.