Hengitystesti maksan aineenvaihduntavaran arvioimiseksi ja maksan vajaatoiminnan ennustamiseksi kirroosissa

TAUSTA:

1. Kuolleisuus potilailla, joilla on krooninen maksasairaus ja kirroosi:

   Krooninen maksasairaus on yhdeksänneksi yleisin kuolinsyy Yhdysvalloissa. Valitettavasti kroonisen maksasairauden, kirroosin ja sen komplikaatioiden aiheuttaman kuolleisuuden odotetaan kasvavan tulevaisuudessa. Tämä johtuu ensisijaisesti hepatiitti C -viruksen (HCV) epidemian kypsymisestä, hepatosellulaarisen karsinooman (HCC) lisääntymisestä ja alkoholittoman steatohepatiitin (NASH) lisääntyvästä esiintyvyydestä.

   Kroonista maksasairautta sairastavien potilaiden kuolleisuus rajoittuu tyypillisesti potilaisiin, joilla on kirroosi; ja näiden potilaiden kuolleisuusriskiä on pitkään arvioitu Child-Pugh-Turcotte (CTP) -pisteillä. Äskettäin loppuvaiheen maksasairauden mallin (MELD) on osoitettu ennustavan tarkemmin 30 päivän eloonjäämistä potilailla, joilla on kirroosi. United Network for Organ Sharing (UNOS) käyttää nyt MELD-pistemäärää priorisoidakseen maksansiirtoa odottavat potilaat.

   Yleensä maksan toiminnan heikkeneminen ja CTP- ja/tai MELD-pisteiden nousu kiihtyvät kirroosin komplikaatioiden vuoksi; maha-suolikanavan verenvuoto portaalihypertensiosta (variseaalinen ja ei-variseaalinen), askites, spontaani bakteeriperäinen peritoniitti (SBP), hepaattinen enkefalopatia (NE), hepato-renaalinen oireyhtymä (tyypit 1 ja 2) ja HCC. Potilailla katsotaan olevan stabiili maksakirroosi, kun heillä on ehjä maksan toiminta eikä aiempia kirroosikomplikaatioita. Tällaisten potilaiden CTP-pistemäärä on alle 7; heijastaa Child-luokan A kirroosia. Noin 3–5 %:lla potilaista, joilla on vakaa Child-luokan A kirroosi, kehittyy maksan toiminnan heikkeneminen ja/tai kirroosin komplikaatioita ja heikkenee vuosittain. Monilla potilailla näiden komplikaatioiden kehittyminen, globaalin maksan toiminnan heikkeneminen ja MELD:n nousu on hidas asteittainen prosessi, joka antaa riittävästi aikaa onnistuneeseen siirtoon. Sitä vastoin noin kolmannekselle kirroosipotilaista kehittyy nopea maksan vajaatoiminta, MELD:n jyrkkä nousu ja he kuolevat kirroosin komplikaatioihin ennen kuin heille voidaan harkita maksansiirtoa tai saada maksansiirtoa. Tämä havainto selittää, miksi UNOS-jonotuslistalla olevien potilaiden siirtoa edeltävä kuolleisuus on itse asiassa suurin potilailla, joilla on alhainen MELD-pistemäärä, ei korkea. Tällä hetkellä uskotaan, että tällaisilla potilailla on marginaalinen maksan aineenvaihduntakapasiteetti tai maksareservi, mikä molemmat asettaa heille riskin saada kirroosikomplikaatioita ja pahentua nopeasti komplikaatioiden ilmaantuessa.

2. Sellaisten potilaiden tunnistaminen, joilla on marginaalinen maksareservi ja joilla on riski komplikaatioille ja dekompensaatiolle:

   Testit maksan metabolisen toiminnan arvioimiseksi suoritetaan antamalla joko suonensisäisesti tai suun kautta yhdistettä, jolla on korkea maksan erityssuhde ja/tai nopea maksan metabolia. Nopeus, jolla emoyhdiste poistuu seerumista tai emoyhdisteen aineenvaihduntatuote ilmestyy joko vereen, virtsaan, hengitykseen tai sylkeen, kuvastaa maksan aineenvaihdunnan toimintaa. Joitakin yhdisteitä, joita on menestyksekkäästi käytetty tähän tarkoitukseen, ovat koliini, kofeiini, galaktoosi, aminopyriini, erytromysiini, lidokaiini ja metioniini ja metasetiini [N-(4-metoksifenyyli)asetamidi]. Aiemmat tutkimukset, joissa on käytetty useita maksan toimintakokeita, ovat osoittaneet, että nämä testit korreloivat fibroosin ja kirroosin pahenemisen kanssa. Lidokaiinin maksametabolian monoetyyliglysiinieksylididiksi (MEGX) on osoitettu heikkenevän maksafibroosin lisääntyessä ja kirroosin pahentuessa, paranevan taustalla olevan maksasairauden onnistuneen hoidon myötä ja ennustavan tarkasti, ketkä maksansiirtoa odottavat stabiili kirroosipotilaat olivat maksan vajaatoiminnan riski. Valitettavasti lidokaiinin antaminen tämän testin suorittamiseksi liittyy parastesioihin ja voi aiheuttaa sydämen rytmihäiriöitä. Vaikka lidokaiinin käyttö tähän tarkoitukseen lupaakin lupaavasti, se on suurelta osin hylätty.

3. BreathID:

Hengitystesti 13C-merkityillä substraateilla tarjoaa turvallisen, ei-invasiivisen tavan mitata maksan aineenvaihduntaa. 13C on stabiili, ei-radioaktiivinen isotooppi, joka voidaan liittää tiettyyn paikkaan testisubstraatissa niin, että se vapautuisi, kun yhdiste metaboloituu maksassa. Tähän tarkoitukseen käytetyt 13C-yhdisteet annetaan suun kautta, imeytyvät nopeasti, metaboloituvat maksassa ja 13C mitataan uloshengitetystä hengityksestä 20-30 minuutin kuluessa. Yhdisteen maksaaineenvaihdunta arvioidaan mittaamalla suhde 13C/12C uloshengitetyssä hengityksessä. BreathID®-keräysjärjestelmän ja analysaattoriyksikön viimeaikainen kehitys on helpottanut suuresti kykyä havaita, erottaa ja määrittää 13C ja 12C uloshengitetyssä CO2:ssa. Tämä kannettava laite tunnistaa jatkuvasti uloshengitetystä 13CO2:sta reaaliajassa potilaan käyttämän nenäkanyylin kautta. Food and Drug Administration on tällä hetkellä hyväksynyt 13C-ureasubstraattia käyttävän Breath ID -laitteen H. Pylori -infektion testaamiseen. 13C-leimattu substraatti, jota on käytetty Breath ID -laitteen kanssa maksan toiminnan arvioinnissa, on metasetiini. Alustavat tiedot ovat osoittaneet, että 13C-metasetiinin metabolia hidastuu maksafibroosin lisääntyessä kroonista HCV:tä sairastavilla potilailla ja vastaa kliinistä kulkua potilailla, joilla on akuutti maksan vajaatoiminta ennen maksansiirtoa ja sen jälkeen.