Pustetest for å vurdere levermetabolske reserve og for å forutsi leverdekompensasjon ved cirrhotics

BAKGRUNN:

1. Dødelighet hos pasienter med kronisk leversykdom og cirrhose:

   Kronisk leversykdom er den niende vanligste dødsårsaken i USA. Dessverre forventes dødelighet sekundært til kronisk leversykdom, cirrhose og dens komplikasjoner å øke i fremtiden. Dette skyldes først og fremst modningen av hepatitt C-virus (HCV)-epidemien, en økende forekomst av hepatocellulært karsinom (HCC) og en økende forekomst av ikke-alkoholisk steatohepatitt (NASH).

   Dødeligheten hos pasienter med kronisk leversykdom er vanligvis begrenset til pasienter med cirrhose; og dødelighetsrisikoen hos disse pasientene har lenge vært vurdert av Child-Pugh-Turcotte (CTP)-skåren. Nylig har modellen for leversykdom i sluttstadiet (MELD) vist seg å mer nøyaktig forutsi 30 dagers overlevelse hos pasienter med cirrhose. MELD-poengsummen brukes nå av United Network for Organ Sharing (UNOS) for å prioritere pasienter som venter på levertransplantasjon.

   Generelt utløses avtagende leverfunksjon og en økning i CTP- og/eller MELD-skåre av komplikasjoner av skrumplever; gastrointestinal blødning fra portal hypertensjon (variceal og ikke-variceal), ascites, spontan bakteriell peritonitt (SBP), hepatisk encefalopati (NE), hepato-renal syndrom (type 1 og 2) og HCC. Pasienter anses å ha stabil cirrhose når de har intakt leverfunksjon og ingen tidligere komplikasjoner av cirrhose. Slike pasienter har en CTP-score på mindre enn 7; reflekterer Childs klasse A cirrhose. Omtrent 3-5 % av pasientene med stabil cirrhose i barneklasse A vil utvikle forverring av leverfunksjonen og/eller komplikasjoner av cirrhose og dekompenseres på årsbasis. Hos mange pasienter er utviklingen av disse komplikasjonene, forverringen av global leverfunksjon og økningen i MELD en langsom gradvis prosess som gir tilstrekkelig tid til vellykket transplantasjon. I motsetning til dette utvikler omtrent en tredjedel av pasienter med cirrhose rask leverdekompensasjon, en brå økning i MELD og dør av komplikasjoner av cirrhose før de enten kan vurderes for eller motta en levertransplantasjon. Denne observasjonen forklarer hvorfor pre-transplantasjonsdødeligheten for pasienter på UNOS venteliste faktisk er størst hos pasienter med lav MELD, ikke høy MELD-skår. Det er for tiden antatt at slike pasienter har marginal levermetabolsk kapasitet eller leverreserve som både setter dem i fare for å utvikle komplikasjoner av skrumplever og for rask forverring når komplikasjoner oppstår.

2. Identifisering av pasienter med marginal leverreserve med risiko for komplikasjoner og dekompensasjon:

   Tester for å vurdere levermetabolsk funksjon utføres ved å administrere enten intravenøst ​​eller oralt en forbindelse med høyt hepatisk ekstraksjonsforhold og/eller rask levermetabolisme. Hastigheten med hvilken moderforbindelsen fjernes fra serumet eller et metabolsk produkt av moderforbindelsen vises i enten blod, urin, pust eller spytt reflekterer metabolsk funksjon i leveren. Noen av forbindelsene som har vært vellykket brukt for dette formål inkluderer kolin, koffein, galaktose, aminopyrin, erytromycin, lidokain og metionin og metacetin [N-(4-metoksy-fenyl) acetamid]. Tidligere studier med bruk av en rekke leverfunksjonstester har vist at disse testene korrelerer med forverret fibrose og skrumplever. Levermetabolismen av lidokain til monoetylglycinexylidid (MEGX) har vist seg å avta med økende leverfibrose og med forverrede stadier av cirrhose, forbedres med vellykket behandling av den underliggende leversykdommen, og å forutsi nøyaktig hvilke pasienter med stabil cirrhose som venter på levertransplantasjon. risiko for å utvikle fremtidig leverdekompensasjon. Dessverre er administrasjon av lidokain for å utføre denne testen assosiert med parastesier og kan utløse hjertearytmier. Selv om det er lovende som en potensiell leverfunksjonstest, har bruken av lidokain til dette formålet i stor grad blitt forlatt.

3. BreathID:

Pustetesting med 13C-merkede substrater gir et trygt, ikke-invasivt middel for å måle levermetabolisme. 13C er en stabil, ikke-radioaktiv isotop som kan inkorporeres på et spesifikt sted i et testsubstrat slik at det frigjøres når forbindelsen metaboliseres av leveren. 13C-forbindelser som brukes til dette formålet administreres oralt, absorberes raskt, metaboliseres av leveren og 13C måles i utånding innen 20-30 minutter. Hepatisk metabolisme av forbindelsen vurderes ved å måle forholdet 13C/12C i utåndet pust. Evnen til å detektere, differensiere og kvantifisere 13C og 12C i utåndet CO2 er blitt sterkt forenklet av den nylige utviklingen av BreathID®-oppsamlingssystemet og analysatorenheten. Denne bærbare enheten registrerer kontinuerlig utånding for 13CO2 i sanntid gjennom en nesekanyle som bæres av pasienten. Breath ID-en som bruker et 13C-urea-substrat er for tiden godkjent av Food and Drug Administration for å teste for tilstedeværelse av H. Pylori-infeksjon. Det 13C-merkede substratet som har blitt brukt med Breath ID-enheten for å vurdere leverfunksjonen, er metacetin. Foreløpige data har vist at metabolismen av 13C-metacetin avtar med økende leverfibrose hos pasienter med kronisk HCV og er parallell med det kliniske forløpet til pasienter med akutt leversvikt før og etter levertransplantasjon.