Léčba a hodnocení akutní bolesti na hrudi (AKCE) Studie

Identifikace příčiny bolesti na hrudi je výzvou pro pohotovostního lékaře. Onemocnění koronárních tepen je nejběžnější skupinou urgentních stavů, která má vysoký potenciál pro rychlý rozvoj smrtelného výsledku.

U významné části pacientů, kteří se dostavili na pohotovost (ED) a byli z ní propuštěni s AIM nebo nestabilní anginou pectoris, se vyvinou špatné výsledky. Důvodem je to, že velká část AIM se vyskytuje atypicky. Počáteční 12svodové EKG provedené na ED je pouze z 50 % citlivé na AMI. Ukázalo se, že sériové EKG zlepšuje citlivost o 25 %. Kvůli těmto omezením mohou lékaři přijímat pacienty s bolestí na hrudi, liberálně. Na druhou stranu pouze 25–50 % pacientů přijatých na CCU bez AIM je nakonec určeno k akutnímu koronárnímu syndromu.

Bylo zjištěno, že několik sérových srdečních markerů, jako je myoglobulin, CKMB a troponin T (TnT), zvyšuje citlivost při detekci AIM než jen anamnéza a EKG. Mezi nimi je TnT lepším prediktorem nežádoucí srdeční příhody než CKMB. Absence elevace TnT identifikuje skupinu pacientů s nižším rizikem, ale ne nutně skupinu s nízkým rizikem, protože TnT nemůže detekovat ischemii myokardu bez poškození myokardu nebo smrti myocytů.

Na ED byla zavedena určitá praxe vyhodnocování bolesti na hrudi pomocí stupňovaného zátěžového testování pro screening těžké ischemie.

Několik studií navrhlo bezpečnost zátěžového testování u pacientů s nízkým rizikem ED s bolestí na hrudi. Bylo zjištěno, že použití zátěžového testování je mocným nástrojem pro prognostiku.

Zátěžové nukleární zobrazování bylo také provedeno na konci 6 hodin pozorování namísto samotného stupňovaného zátěžového testování. Významná část pacientů nebude způsobilá pro standardní zátěžový test na běžeckém pásu kvůli špatné toleranci cvičení. Dokonce i u těch, kteří podstoupili zátěžové testy, studie ukázaly, že 24,2 % bylo neprůkazných kvůli výchozím abnormalitám EKG (hypertrofie levé komory, blokáda levého raménka nebo pacient na digoxinu). Někteří pacienti nemusí být schopni dosáhnout požadované úrovně cvičení.

Studie ukázaly, že průměrná senzitivita a specificita pro stupňované zátěžové testování k detekci závažného onemocnění koronárních tepen byla 68 a 77 %. Citlivost stupňovaného zátěžového testu pro detekci onemocnění jedné cévy je nižší.

Zátěžové nukleární zobrazování je cenné při stanovení prognózy pacientů s nízkou pravděpodobností onemocnění koronárních tepen. Zátěžové nukleární skeny mají aditivní prognostickou hodnotu ke stupňovanému zátěžovému testu, zejména pokud je zátěžový test abnormální nebo nediagnostický. U těch, kteří nemohou cvičit, bude místo toho proveden farmakologický zátěžový tetrofosmin s dobutaminem nebo adenosinem.

V prospektivní randomizované klinické studii nebyla účinnost centra pro hodnocení akutní bolesti na hrudi srovnávána s konvenčním protokolem.

Cíle

1. Porovnat výskyt nežádoucích srdečních příhod mezi pacienty propuštěnými po vyhodnocení pomocí AKCE s pacienty podle konvenčního protokolu. Nežádoucí srdeční příhody jsou definovány jako některý z následujících:

   i) Smrt související se srdcem ii) Fibrilace komor iii) Infarkt myokardu iv) Kardiogenní šok vyžadující oběhovou pomoc intraaortální balónkovou pumpou v) Akutní plicní edém vyžadující endotracheální intubaci

2. Chcete-li studovat specifičnost gradované zátěžové testy, zátěžový tetrofosminový sken při predikci nežádoucí srdeční příhody

5. Plán léčby

Prvních 6 hodin Po obdržení informovaného souhlasu byl pacient zařazen do studie. Byli nasazeni na nepřetržité monitorování EKG. 0,3,6 hodiny po příjezdu na ED bylo odebráno 10 ml krve pro analýzu myoglobinu, CKMB a TnT. Krev na LDL a HDL byla také odebrána v 0 hodin a také se srdečními markery. Byly získány staré nemocniční záznamy pacienta, pokud byly k dispozici, a předchozí EKG byly také porovnány s novým EKG.

Pacienti, u kterých se při kontinuálním 12svodovém monitorování EKG indikujícím nekrózu myokardu rozvinou opakující se bolesti na hrudi odpovídající ischemii myokardu, elevaci ST segmentu nebo depresi, nebo mají pozitivní CKMB (> 5), troponin T (> 0,01), byli přijati na kardiologické oddělení. Pokud pacient nebyl přijat do 6 hodin, byl zkontrolován registrátorem/přidruženým konzultantem/konzultantem ED. Starší lékař zkontroloval pacienta, jeho 12 svodových EKG a krevní výsledky na sérové ​​markery nekrózy myokardu.

Po prvních 6 hodinách - Studijní skupina (Intervenční protokol)

Pacient poté podstoupil zátěžový tetrofosminový sken do 24 hodin od prezentace (cvičení nebo farmakologický stres pro ty, kteří nemohou cvičit). Tetrofosminové skenování bylo provedeno v NHC nebo na Klinice nukleární medicíny, SGH. Pacienti byli sledováni až do dokončení testu. Pokud se ukázalo, že zátěžový tetrofosminový sken byl pozitivní, pacient byl poté přijat do nemocnice k dalšímu řízení. Pokud byl zátěžový tetrofosminový sken negativní, byl pacient propuštěn z ED s instrukcemi ke sledování v kardiologické ambulanci jako ambulantní pacient.

Kontrolní skupina (konvenční protokol) Byl přijat pacient s vysokým nebo středním rizikem onemocnění koronárních tepen (CAD), jak je definováno v pokynech Agentury pro politiku zdravotní péče a výzkum pro nestabilní anginu pectoris. Indikátory pro onemocnění koronárních tepen jsou jednoznačná angina pectoris, inverze T vlny > 1 mm ve svodech s dominantními R vlnami a diabetes. V případě pochybností byli přijati i pacienti. Pacienti, kteří byli propuštěni z ED, budou do dvou týdnů zkontrolováni kardiologem na kardiologické klinice NHC.

6. Sledování

Pacienti byli sledováni po jednom měsíci, šesti měsících a jednom roce pro jakékoli primární nebo sekundární cílové parametry.