Badanie leczenia i oceny ostrego bólu w klatce piersiowej (ACTION).

Identyfikacja przyczyny bólu w klatce piersiowej jest wyzwaniem dla lekarza medycyny ratunkowej. Choroba wieńcowa jest najczęstszą grupą nagłych przypadków, które mają duży potencjał szybkiego rozwoju śmiertelnego wyniku.

Znaczny odsetek pacjentów, którzy zgłosili się na oddział ratunkowy (SOR) i zostali wypuszczeni z niego z powodu AMI lub niestabilnej dławicy piersiowej, ma złe wyniki. Wynika to z faktu, że duża część AMI objawia się nietypowo. Początkowe pojedyncze 12-odprowadzeniowe EKG wykonane na SOR ma tylko 50% czułości na AMI. Wykazano, że seryjne EKG poprawiają czułość o 25%. Z powodu tych ograniczeń lekarze mogą przyjmować pacjentów z bólem w klatce piersiowej, obficie. Z drugiej strony tylko u 25-50% pacjentów przyjmowanych na OIT bez AMI ostatecznie rozpoznaje się ostry zespół wieńcowy.

Stwierdzono, że kilka markerów sercowych w surowicy, takich jak mioglobulina, CKMB i troponina T (TnT), zwiększa czułość w wykrywaniu AMI niż tylko wywiad i EKG. Wśród nich TnT jest lepszym predyktorem niepożądanego incydentu sercowego niż CKMB. Brak podwyższenia TnT identyfikuje grupę pacjentów o niższym ryzyku, ale niekoniecznie grupę niskiego ryzyka, ponieważ TnT nie może wykryć niedokrwienia mięśnia sercowego przy braku uszkodzenia mięśnia sercowego lub śmierci komórek miocytów.

Na oddziale ratunkowym stosowano pewną praktykę oceny bólu w klatce piersiowej przy użyciu stopniowanych testów wysiłkowych w celu wykrycia ciężkiego niedokrwienia.

Kilka badań sugerowało bezpieczeństwo testów wysiłkowych u pacjentów niskiego ryzyka zgłaszających się na ostry dyżur z bólem w klatce piersiowej. Testy wysiłkowe okazały się potężnym narzędziem prognozowania.

Wysiłkowe obrazowanie jądrowe wykonano również pod koniec 6-godzinnej obserwacji zamiast samych stopniowanych testów wysiłkowych. Znaczna część pacjentów nie będzie kwalifikować się do standardowego testu wysiłkowego na bieżni ze względu na słabą tolerancję wysiłku. Nawet w przypadku tych, którzy przeszli próbę wysiłkową, badania wykazały, że 24,2% było niejednoznacznych z powodu wyjściowych nieprawidłowości w zapisie EKG (przerost lewej komory, blok lewej odnogi pęczka Hisa lub pacjent przyjmujący digoksynę). Niektórzy pacjenci mogą nie być w stanie osiągnąć wymaganego poziomu ćwiczeń.

Badania wykazały, że średnia czułość i swoistość stopniowanych testów wysiłkowych w celu wykrycia ciężkiej choroby wieńcowej wynosiła odpowiednio 68 i 77%. Czułość stopniowanej próby wysiłkowej w wykrywaniu choroby pojedynczego naczynia jest mniejsza.

Stresowe obrazowanie jądrowe jest cenne w ustalaniu rokowania u pacjentów z niskim prawdopodobieństwem wystąpienia choroby wieńcowej. Wysiłkowe skany jądrowe mają dodatkową wartość prognostyczną do stopniowanej próby wysiłkowej, zwłaszcza jeśli ta ostatnia jest nieprawidłowa lub niediagnostyczna. U osób, które nie mogą wykonywać ćwiczeń, zamiast tego zostanie przeprowadzone farmakologiczne obciążenie tetrofosminą z dobutaminą lub adenozyną.

Skuteczność ośrodka oceny ostrego bólu w klatce piersiowej nie została porównana z konwencjonalnym protokołem w prospektywnym randomizowanym badaniu klinicznym.

Celuje

1. Porównanie częstości występowania niepożądanych zdarzeń sercowych wśród pacjentów wypisanych po ocenie za pomocą ACTION z tymi za pomocą konwencjonalnego protokołu. Niepożądane zdarzenia sercowe definiuje się jako którekolwiek z poniższych:

   i) Zgon związany z sercem ii) Migotanie komór iii) Zawał mięśnia sercowego iv) Wstrząs kardiogenny wymagający wspomagania krążenia za pomocą wewnątrzaortalnej pompy balonowej v) Ostry obrzęk płuc wymagający intubacji dotchawiczej

2. Aby zbadać testowanie ćwiczeń ze stopniowaną specyficznością czułości, skan tetrofosminy stresowej w przewidywaniu niepożądanego zdarzenia sercowego

5. Plan leczenia

Pierwsze 6 godzin Po uzyskaniu świadomej zgody pacjent został włączony do badania. Poddano je ciągłemu monitorowaniu EKG. 0,3,6 godziny po przybyciu na SOR pobrano 10 ml krwi do analizy mioglobiny, CKMB i TnT. Krew dla LDL i HDL również pobrano w godzinie 0 za pomocą markerów sercowych. Pobrano stary zapis przypadku szpitalnego pacjenta, jeśli był dostępny, i porównano poprzednie zapisy EKG z nowym zapisem EKG.

Do Kliniki Kardiologii przyjmowani byli pacjenci, u których nawracający ból w klatce piersiowej współwystępujący z niedokrwieniem mięśnia sercowego, uniesieniem lub obniżeniem odcinka ST w ciągłym 12-odprowadzeniowym EKG wskazującym na martwicę mięśnia sercowego lub z dodatnim CKMB (> 5), troponiną T (> 0,01). Jeśli pacjent nie został przyjęty po upływie 6 godzin, był on/ona oceniany przez Rejestratora SOR/Associate Consultant/Konsultanta. Starszy lekarz SOR dokonał przeglądu pacjenta, jego 12 odprowadzeń EKG i wyników krwi w kierunku markerów martwicy mięśnia sercowego w surowicy.

Po pierwszych 6 godzinach - Grupa Studyjna (Protokół Interwencji)

Następnie pacjent przeszedł skan stresu tetrofosminą w ciągu 24 godzin od zgłoszenia (wysiłek fizyczny lub stres farmakologiczny dla osób, które nie mogą ćwiczyć). Skany tetrofosminy były wykonywane w NFZ lub w Zakładzie Medycyny Nuklearnej SGH. Pacjenci byli monitorowani do czasu zakończenia testu. Jeśli wynik testu wysiłkowego tetrofosminą okazał się pozytywny, pacjent był następnie przyjmowany do szpitala w celu dalszego leczenia. W przypadku ujemnego wyniku scyntygrafii wysiłkowej tetrofosminą pacjent był wypisywany z SOR z zaleceniem dalszego leczenia w poradni kardiologicznej w trybie ambulatoryjnym.

Grupa kontrolna (protokół konwencjonalny) Przyjęto pacjenta z wysokim lub pośrednim ryzykiem choroby niedokrwiennej serca (CAD) zgodnie z wytycznymi Agencji ds. Polityki Opieki Zdrowotnej i Badań nad niestabilną dusznicą bolesną. Wskaźnikami choroby wieńcowej są wyraźna dławica piersiowa, inwersja załamka T > 1 mm w odprowadzeniach z dominującymi załamkami R oraz cukrzyca. W razie wątpliwości przyjmowano również pacjentów. Pacjenci, którzy zostali wypisani z SOR, zostaną przebadani przez kardiologa w klinice kardiologicznej NHC w ciągu dwóch tygodni.

6. Kontynuacja

Pacjentów obserwowano po miesiącu, sześciu miesiącach i roku pod kątem wszelkich pierwszorzędowych lub drugorzędowych punktów końcowych.